Приложение N 10. Задание и справка консультанта отделения экстренной консультативной медицинской помощи

Утверждена
приказом Минздрава Республики Коми
от 28 января 2015 г. N 1/35
(Приложение N 10)

Форма

Министерство здравоохранения Республики Коми

ГБУЗ РК "КРБ"
Центр медицины катастроф
ЗАДАНИЕ КОНСУЛЬТАНТА N _______
Отделение экстренной медицинской помощи

Ф.И.О. врача ____________________________________________________________

Специальность: __________________________________________________________

Пункт отправления: ______________________________________________________

Пункт назначения: _______________________________________________________

Выезд плановый, экстренный ______________________________________________

Содержание задания: _____________________________________________________

Ф.И.О. пациента, возраст ________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз медицинской организации: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заведующий отделением ___________________________________________________

Отчет консультанта

Диагноз консультанта: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Оказанная помощь ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Министерство здравоохранения Республики Коми

ГБУ РК "ТЦМК РК"

Справка
о выполнении задания консультантов (в бухгалтерию)

Ф.И.О. врача ____________________________________________________________

Специальность: __________________________________________________________

Пункт отправления: ______________________________________________________

N задания _______________________________________________________________

Пункт назначения: _______________________________________________________

Ф.И.О. пациента, возраст ________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1. Разряд: ______________________________________________________________

2. Категория: ___________________________________________________________

3. Заслуженный работник: ________________________________________________

4. Профвредность: _______________________________________________________

5. Районный коэффициент: ________________________________________________

6. Северные: ____________________________________________________________

Бухгалтерии оплатить командировочные за ___________________________ суток

проживание за ___________________________ суток

Главный врач ТЦМК _______________________________________________________

Отметка о прибытии и убытии

                            Выбыл из

"____" ________ 20___ г.                "________________" часов

М.П.                                    Подпись _________________________

                            Прибыл в

"____" ________ 20___ г.                "________________" часов

М.П.                                    Подпись _________________________

                            Выбыл из

"____" ________ 20___ г.                "________________" часов

М.П.                                    Подпись _________________________

                            Прибыл в

"____" ________ 20___ г.                "________________" часов

М.П.                                    Подпись _________________________

Время консультации пациента

Дата ____________________ с _______________ до _____________________ час.

Подпись руководителя ____________________________________________________