Приложение N 4. Информированное добровольное согласие гражданина на медицинскую эвакуацию и медицинское вмешательство

Утверждена
приказом Минздрава
Республики Коми
от 28 января 2015 г. N 1/35
(приложение N 4)

Форма

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
гражданина на медицинскую эвакуацию и медицинское вмешательство

"____" ___________ 20__ г.

Настоящее добровольное согласие составлено в соответствии со статьями 22, 23, 32, 35, 41 Федерального закона N 323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

     1. Я _______________________________________________________________

             (Ф.И.О. пациента или его законного представителя)

Доверяю врачу, фельдшеру (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. медицинского работника, наименование медицинской организации)

     выполнить медицинскую эвакуацию (транспортировку по медицинским

                         показаниям)

из в _________________________________ __________________________________

    (название медицинской организации) (название медицинской организации)

автомобильным, авиационным - самолет, вертолет (нужное подчеркнуть) транспортом в сопровождении медицинского работника, а также все необходимые при этом лечебные, диагностические мероприятия, а по жизненным показаниям - и инвазивные вмешательства (КПВ, трахеотомия, торакоцентез, лапароцентез и т.д.).

2. Содержание указанных выше медицинских действий, связанных с медицинской эвакуацией, риск эвакуации вышеуказанным видом санитарного транспорта (ухудшение состояния в виде тромбоэмболии, нагноения, кровотечения, аллергия и др.), а также риск ДТП (ЧС на авиатранспорте) мне известны. Я хорошо понял(а) все разъяснения сопровождающего меня вышеуказанного медицинского работника.

3. Я понимаю, что в ходе выполнения медицинской эвакуации может возникнуть необходимость выполнения другого вмешательства, исследования и операции, не указанные в п. 2.

Я доверяю сопровождающему меня медицинскому работнику (врачу, фельдшеру) принять соответствующее решение в соответствии с его профессиональным суждением, и выполнить медицинские вмешательства, которые медицинский работник (врач, фельдшер), сочтут необходимыми для улучшения моего состояния.

4. Содержание настоящего документа мною прочитано, разъяснено мне медицинским работником (врачом, фельдшером), оно полностью мне понятно, я СОГЛАСЕН на проведение медицинской эвакуации что я и удостоверяю своей подписью:

"___" ______ 20__ г.

Подпись пациента/законного представителя ________________________________

                                                     (подпись)

Расписался в моём присутствии:

Врач (фельдшер) _________________________________________________________

                        (Должность, фамилия)           (подпись)

5. От проведения медицинской эвакуации и медицинские вмешательства, указанных в п. 2, 3, 4, ОТКАЗЫВАЮСЬ что и удостоверяю своей подписью:

"___" ______ 20__ г.

Подпись пациента/законного представителя ________________________________

                                                     (подпись)

Расписался в моём присутствии:

Врач (фельдшер) _________________________________________________________

                        (Должность, фамилия)           (подпись)

В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю и отсутствуют законные представители пациента, а необходимость проведения медицинской эвакуации неотложна, вопрос о медицинской эвакуации и медицинские вмешательства в интересах пациента решает консилиум врачей вызывающего медицинской организации, а при отсутствии возможности собрать консилиум врачей - непосредственно вызванный для сопровождения пациента медицинский работник ГБУ РК "ТЦМК РК" и ответственный дежурный врач вызывающей медицинской организации, с последующим уведомлением главного врача медицинской организации.

В отсутствии кого либо (место ДТП, другого ЧС) медицинский работник ГБУ РК "ТЦМК РК" принимает решение о медицинской эвакуации самостоятельно, о чем ставит в известность старшего врача смены оперативно-диспетчерского отдела ГБУ РК "ТЦМК РК", заведующего отделением ЭПКМП и МЭ или диспетчера ГБУ РК "ТЦМК РК".

"___" ________ 20___ г.

Консилиум врачей на основании тяжести состояния пациента, не позволяющей ему самостоятельно выразить свою волю, отсутствие законных представителей пациента на момент необходимости медицинской эвакуации, взвесив соотношение риска медицинской эвакуации и риска продолжения лечения в данном лечебном организации принял решение:

1. Осуществить медицинскую эвакуацию пациента в _________________________

(наименование медицинской организации), в сопровождении _________________

______________________________ (Ф.И.О., должность медицинского работника)

автомобильным (авиационным) транспортом (нужное подчеркнуть).

Должность, Ф.И.О. и подпись ________________ ________________ ___________

Должность, Ф.И.О. и подпись ________________ ________________ ___________

Должность, Ф.И.О. и подпись ________________ ________________ ___________

2. Продолжить  лечение  в  данной  медицинской организации и не проводить

медицинскую эвакуацию.

Должность, Ф.И.О. и подпись ________________ ________________ ___________

Должность, Ф.И.О. и подпись ________________ ________________ ___________

Должность, Ф.И.О. и подпись ________________ ________________ ___________

-------------------------------------------------------------------------

Линия отреза (прикрепить к консультативному листу (карта вызова выездного

фельдшера)

Дата ________________ Время _______________

Согласие  на медицинскую  эвакуацию автомобильным, авиационным - самолет,

вертолет  (нужное подчеркнуть)  транспортом ПОЛУЧЕНО, НЕ ПОЛУЧЕНО (нужное

подчеркнуть), оставлено в истории болезни N _____________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование ЛПУ, откуда транспортирован пациент)

Подпись мед. работника, осуществляющего медицинскую эвакуацию

__________________ (______________________)