Приложение N 5. Жалоба

Приложение N 5

к Административному регламенту

предоставления

государственной услуги

по оказанию единовременной

материальной помощи

гражданам, оказавшимся

по не зависящим

от них обстоятельствам в тяжелом

материальном положении

                                                      Рекомендуемая форма

                                      ___________________________________

                                           (наименование Агентства,

                                               государственного

                                            бюджетного учреждения)

                                      от ________________________________

                                                   (фамилия)

                                      __________________________________,

                                                (имя, отчество)

                                      проживающего по адресу: ___________

                                      __________________________________,

                                      тел., E-mail: _____________________

                              ЖАЛОБА

     Прошу рассмотреть жалобу на решение, действие (бездействие) ________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

    (наименование    Агентства,    центра    по    предоставлению

    государственной услуги, фамилия, имя, отчество должностного лица

   Агентства, государственного гражданского служащего Республики Коми,

специалиста  центра  по  предоставлению  государственных услуг, решения и

             действия (бездействие) которых обжалуются)

принятое   (осуществленное)   в   ходе   предоставления   государственной

услуги    по   оказанию  единовременной  материальной  помощи  гражданам,

оказавшимся    по    не   зависящим  от  них  обстоятельствам  в  тяжелом

материальном положении:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

  (указать  сведения  об обжалуемых решениях, действиях (бездействии),

а также доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением и

                    действием (бездействием))

     В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________.

     Ответ прошу направить по адресу: ___________________________________

_________________________________________________________________________

  (указать  адрес  электронной почты (при наличии), почтовый адрес, по

               которым должен быть направлен ответ)

                                        _________________________________

                                          (подпись, расшифровка подписи)

     Отметка о регистрации жалобы

     (дата, вх. N)