Приложение N 4. Форма заявления об отказе от получения социальных услуг (социальной услуги)

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по приему заявления
об отказе от получения (о возобновлении
предоставления) социальных услуг
(социальной услуги)
отдельным категориям граждан

                                                                   Форма

________________________________________________________________________

(наименование государственного учреждения Республики Коми -  центра  по

предоставлению  государственных  услуг  в   сфере     социальной защиты

                                населения)

код МО ___________________________

код категории ____________________

CНИЛС ____________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

         об отказе от получения социальных услуг (социальной услуги)

Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

получающий(ая)   социальные  услуги  (социальную  услугу)  на  основании

Закона Республики Коми  от 12  ноября  2004 г.  N 55-РЗ  "О   социальной

поддержке населения в Республике Коми"

Представитель гражданина или законный представитель недееспособного лица

(нужное подчеркнуть)

Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

Полный адрес места жительства,   места   пребывания,   телефон   (нужное

подчеркнуть) ___________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина или законного представителя недееспособного лица		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина или законного представителя недееспособного лица
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

     Прошу учесть мой отказ от  получения   следующих  социальных  услуг

(социальной  услуги),  предусмотренных   Законом  Республики     Коми "О

социальной поддержке населения в Республике Коми"  (нужное подчеркнуть):

     социальной  услуги  на  обеспечение   необходимыми   лекарственными

средствами;

     социальной  услуги  на   санаторно-курортное  лечение;

     социальной услуги  на   изготовление  и ремонт  зубных  протезов, и

прекратить  их  (ее) оплату за счет суммы (части суммы)  республиканской

ежемесячной денежной выплаты.

	Дата			Подпись заявителя

                     Отметка о регистрации заявления

     Данные,   указанные   в    заявлении,   соответствуют    документу,

удостоверяющему личность.

     Гражданину разъяснены его   права  на  получение  социальных  услуг

(социальной услуги), установленных Законом Республики Коми от 12  ноября

2004 г. N 55-РЗ "О социальной поддержке  населения в Республике Коми"

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста (расшифровка подписи)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                            (линия отреза)

                               Уведомление

Заявление гр. __________________________________________________________

Принято

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста (расшифровка подписи)