Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению и
выплате ежемесячной денежной
компенсации, установленной
частями 9, 10 и 13 статьи 3
Федерального закона
"О денежном довольствии
военнослужащих и
предоставлении им отдельных
выплат", военнослужащим,
гражданам, призванным на
военные сборы, и членам
их семей, пенсионное
обеспечение которых
осуществляется Пенсионным
фондом Российской Федерации

                                  Директору государственного бюджетного

                                  учреждения Республики Коми - "Центр

                                  по предоставлению государственных услуг

                                  в сфере социальной защиты населения

                                  г. (р-на) ____________________________"

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                                  от ____________________________________

                                               (Ф.И.О. заявителя,)

                                  дата рождения ________________________,

                                  проживающего(ей) ______________________

                                  ______________________________________,

                                         (сведения из паспорта либо

                                   свидетельства по месту регистрации по

                                              месту жительства)

                                  паспорт: серия _________ номер ________

                                  выдан кем, когда, _____________________

                                  _______________________________________

                                  Телефон _______________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу назначить/произвести перерасчет мне в соответствии с:

    /-------------------------------------------------------------------\

/-\ |Постановлением Правительства  Российской Федерации от 22.02.2012 г.|

| | |N 142 "О финансовом обеспечении и об осуществлении выплаты         |

\-/ |ежемесячной денежной компенсации, установленной частями 9, 10 и  13|

    |статьи 3 Федерального закона "О денежном довольствии военнослужащих|

    |и предоставлении им отдельных выплат"                              |

    \-------------------------------------------------------------------/

по категории: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать категорию лица, имеющего право на получение компенсации)

    /-------------------------------------------------------------------\

/-\ |ежемесячную  денежную компенсацию  установленной частями 9, 10 и 13|

| | |статьи 3 Федерального закона "О денежном довольствии военнослужащих|

\-/ |и предоставлении им отдельных выплат"(нужное подчеркнуть)         |

    \-------------------------------------------------------------------/

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата рождения ребенка
1
2

     Мне  известно,  что  при изменении места жительства, смене паспорта,

номера    счета   в  сбербанке  и  других  обстоятельствах,  влияющих  на

предоставление  компенсаций,  пособий,  я  обязан сообщить в 5-ти дневный

срок в центр по предоставлению государственных услуг по месту жительства.

С порядком получения компенсационных выплат ознакомлен(на) ______________

                                                               (подпись)

Выплату прошу производить через:

Организацию федеральной почтовой связи __________________________________

                                            (номер почтового отделения)

Кредитную организацию ___________________________________________________

                                          (номер отделения)

счет ____________________________________________________________________

                                 (номер счета)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

10. _____________________________________________________________________

"____" ________________ 201___ г.     _______________/___________________

                                         (подпись)        (расшифровка)

Заявление зарегистрировано N ____________                   Дата ________

Специалист центра

по предоставлению государственных услуг _________________________________

                                              (подпись) (расшифровка)

                                        _________________________________

                                                      (дата)

Способ уведомления о принятом решении:

- при личном обращении

- почтовым уведомлением

- электронной почтой по адресу __________________________________________