Приложение N 3. Заявление о выплате социального пособия на погребение в соответствии со статьей 10 Федерального закона "О погребении и похоронном деле"

Информация об изменениях:

Приказом Агентства Республики Коми по социальному развитию от 15 октября 2013 г. N 2174 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по выплате социального
пособия на погребение

С изменениями и дополнениями от:

14 декабря 2012 г., 15 октября 2013 г.

(форма)

                                                Государственное бюджетное

                                             учреждение Республики Коми -

                                                  центр по предоставлению

                                            государственных услуг в сфере

                                              социальной защиты населения

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                о выплате социального пособия на погребение

              в соответствии со статьей 10 Федерального закона

                     "О погребении и похоронном деле"

от _____________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированного(ой) по месту жительства (месту пребывания) по адресу:

________________________________________________________________________.

Страховой номер индивидуального лицевого счета  в  системе  обязательного

пенсионного страхования

(СНИЛС) ________________________________________________________________.

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Прошу мне, как лицу, взявшему на себя обязанность осуществить  погребение

умершего(ей):

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения умершего(ей)

который(ая):

/-\ не  подлежал(а)  обязательному  социальному  страхованию  на   случай

| | временной  нетрудоспособности в связи с материнством на день смерти и

\-/ не являлся(лась) пенсионером;

/-\ являлся(лась)   мертворожденным   ребенком   по  истечении  154  дней

| | беременности

\-/

и на день смерти проживал(а) по адресу:

________________________________________________________________________,

 (в случае рождения мертвого ребенка по истечении 154 дней беременности

                        указать адрес родителей)

Социальное пособие в размере ___________ рублей перечислить:

1) через отделение почтовой связи ______________________________________;

2) финансово-кредитное учреждение _______________________________________

в отделение N ___________________ филиала N _____________________________

       /-----------------------------------------------------------\

счет N |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |.

       \-----------------------------------------------------------/

Я  предупрежден(а),  что  излишне  предоставленные   выплаты   вследствие

представления  мною документов с недостоверными сведениями взыскиваются в

установленном законодательством порядке.

Против проверки представленных мною сведений не возражаю.

К заявлению прилагаю:

1.
2.
3.

"__" __________ 20__ г.             __________________

       дата                               подпись

_________________________________________________________________________

Заполняется специалистом центра по предоставлению государственных услуг в

сфере   социальной   защиты  населения  или  многофункциональным  центром

предоставления государственных и муниципальных услуг

Сведения, представленные заявителем об умершем(ей),  проверены  по  базам

данных, имеющимся в распоряжении центра.  Подтверждаю,  что  в  указанных

базах данных умерший(ая) не числится в качестве получателя пенсии.

"__" __________ 20__ г.             __________________

       дата                               подпись

_________________________________________________________________________

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

 (заполняется специалистом центра по предоставлению государственных услуг

                  в сфере социальной защиты населения)

Заявление зарегистрировано "__" _____________ 20__ г. N ________________.

Приняты следующие документы:

1.
2.
3.

"__" __________ 20__ г.                   Специалист  ___________________

       дата                                                 подпись

_________________________________________________________________________

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

  (заполняется специалистом многофункционального центра предоставления

                 государственных и муниципальных услуг)

Приняты следующие документы:

1.
2.
3.

"__" __________ 20__ г.                   Специалист  ___________________

       дата                                                 подпись