Приложение N 5. Журнал регистрации обращений граждан

Приложение N 5

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по выдаче направления на получение

средств реабилитации лицам, не

являющимся инвалидами и нуждающимся

в средствах реабилитации

по медицинским показаниям

(форма)

ЖУРНАЛ
регистрации обращений граждан

N п/п	Дата обращения	Сведения о гражданине, обратившемся с заявлением						Представитель гражданина		Уведомление		Направление
		Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе пенсионного страхования	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Документ, удостоверяющий личность, серия, номер, кем и когда выдан	Адрес по месту регистрации	Наименование требуемого средства реабилитации	Фамилия, имя, отчество	Серия, номер пас- порта, кем и когда выдан	Дата, способ получения (лично, почтой)	Причина отказа	Номер, дата, наименование исполнителя	Размер предварительной оплаты исполнителю (в процентах)	Отметка об исполнении (дата исполнения)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15