Приложение N 4. Заявление (жалоба) на решения и действия (бездействия) органа, предоставляющего муниципальную услугу, а также должностных лиц

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на проведение
муниципальной лотереи"

                                               Руководителю администрации

                                   муниципального района "Усть-Цилемский"

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   (наименование организации, юридический

                                     адрес, контактные телефоны, Ф.И.О.

                                       руководителя юридического лица)

                        ЗАЯВЛЕНИЕ (ЖАЛОБА)

                  (Изложение по сути обращения)

"____" __________ 20__ года _____________/______________/_______________/

                             (должность)    (подпись        (Ф.И.О.)

                                          руководителя)