Приложение N 1. Заявление на проведение муниципальной лотереи

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на проведение
муниципальной лотереи"

                                               Руководителю администрации

                                   муниципального района "Усть-Цилемский"

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   (наименование организации, юридический

                                     адрес, контактные телефоны, Ф.И.О.

                                       руководителя юридического лица)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                  на проведение муниципальной лотереи

Прошу разрешить проведение лотереи ______________________________________

                                       (указывается вид лотереи)

на территории муниципального района "Усть-Цилемский" с __________________

_________________________________________________________________________

                 (указывается срок проведения лотереи)

     К   заявлению  прилагаются  следующие  документы,  перечень  которых

установлен пп. 2.6., п. 2 Административного регламента

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" __________ 20__ года  _____________/______________/_______________/

                             (должность)    (подпись        (Ф.И.О.)

                                          руководителя)