Приложение N 6. Образец согласия на обработку персональных данных несовершеннолетних членов семьи заявителя

Информация об изменениях:

Приложение 6 изменено. - Приказ Министерства труда, занятости и социальной защиты Республики Коми от 25 мая 2016 г. N 1361

См. предыдущую редакцию

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по выдаче сертификата
на региональный семейный капитал

С изменениями и дополнениями от:

25 мая 2016 г.

                                  Образец

                   согласия на обработку персональных данных

                   несовершеннолетних членов семьи заявителя

     Я, гр. _____________________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                        (дата, год и место рождения)

__________________________________________ серия _________ N ___________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный ________________________________________ "___" ___________ года,

зарегистрированный(ая) по адресу ________________________________________

________________________________________________________________________,

за своего(ю) несовершеннолетнего(юю)

     1) сына (дочь) ____________________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                 (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N _____________,

выдано _________________________________________________________________,

зарегистрированного(ой) по адресу: ______________________________________

_________________________________________________________________________,

     2) сына (дочь) ____________________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                 (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N _____________,

выдано _________________________________________________________________,

зарегистрированного(ой) по адресу: ______________________________________

________________________________________________________________________,

     3) сына (дочь) ____________________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                 (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N _____________,

выдано _________________________________________________________________,

зарегистрированного(ой) по адресу: ______________________________________

________________________________________________________________________,

     4) сына (дочь) ____________________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                 (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N _____________,

выдано _________________________________________________________________,

зарегистрированного(ой) по адресу: ______________________________________

________________________________________________________________________,

В  связи с обращением   за   предоставлением  государственной услуги, даю

согласие  Министерству  труда,  занятости и социальной  защиты Республики

Коми, расположенному по адресу: г. Сыктывкар, ул. Интернациональная, 174,

его   территориальным     органам,   ГБУ  РК   "Центр  по  предоставлению

государственных услуг в сфере социальной защиты населения _______________

_________________________________________________________________________

                         (наименование и адрес)

на    автоматизированную,    а    также    без    использования   средств

автоматизации,  обработку  моих  персональных  данных  в  соответствии  с

требованиями    Федерального    закона    от  27.07.2006 г.  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных" и Федерального закона от 27.07.2010 г. N 210-ФЗ "Об

организации  предоставления  государственных  и  муниципальных  услуг"  с

целью предоставления государственной услуги.

     Настоящее  согласие  действует  со  дня  подписания  до дня отзыва в

письменной форме.

     Подпись:

_____________________________________/_________________________/_________

(подпись совершеннолетнего члена семьи)  (расшифровка подписи)    (дата)