Приложение N 1. Унифицированная форма заявления для получения государственных и муниципальных услуг юридическим лицом

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению в безвозмездное
пользование государственного
имущества Республики Коми

Унифицированная форма
заявления для получения государственных и муниципальных услуг юридическим лицом

N запроса*
				Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (юридического лица)**

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

Юридический адрес

Индекс				Регион
Район				Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус			Квартира

Почтовый адрес

Индекс				Регион
Район				Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус			Квартира

Контактные данные

Заявление***

прошу Минимущества Республики Коми предоставить в безвозмездное пользование недвижимое (движимое) имущество по адресу:

г. ______________________ ул. ________________________ дом N ____________

корпус ___________ литер __________ этаж _________ NN помещений _________

Общая площадь _______ кв. м. Остаточная стоимость _____________ тыс. руб.

Срок безвозмездного пользования установить с "___" ______________ 20__ г.

по "___" ______________ 20__ г.

Вид деятельности ________________________________________________________

Для использования под ___________________________________________________

Юридический адрес: ______________________________________________________

Фактический адрес организации ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Банковские реквизиты: ___________________________________________________

р/с ________________________________ к/с ________________________________

БИК ________________________________ ИНН/КПП ____________________________

Представлены следующие документы

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс				Регион
Район				Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус			Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс				Регион
Район				Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус			Квартира

Контактные данные

____________________     ________________________________________________

        Дата                               Подпись/ФИО

------------------------------

* Номер формируется при регистрации в региональной комплексной информационной системе "Госуслуги - Республика Коми".

** Данный блок и все последующие отображаются при необходимости, в соответствии с административным регламентом на оказание услуги.

*** Наполнение блока и состав полей зависят от услуги.