Приложение 4. Сертификат на предоставление реабилитационных услуг лицам, допускающим незаконное потребление наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача

Приложение 4
к Порядку предоставления
реабилитационных услуг лицам,
допускающим незаконное потребление
наркотических средств или психотропных
веществ без назначения врача,
с использованием сертификата

Сертификат
на предоставление реабилитационных услуг лицам, допускающим незаконное потребление наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача

1. Лицевая сторона сертификата

Министерство труда, занятости и социальной защиты Республики Коми Сертификат на предоставление реабилитационных услуг лицам, допускающим незаконное потребление наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача
Номер	_______________
Стоимость сертификата	Фактическая стоимость сертификата ___________________________________ рублей
	(сумма цифрами и прописью)
Дата выдачи сертификата	"______"_________ 20_______ г.
Действителен до	"______"_________ 20_______ г.
Вид услуги	Реабилитационные услуги лицам, допускающим незаконное потребление наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача
Данные о получателе сертификата
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения	"______"_________ 20_______ г.
Документ, удостоверяющий личность
Адрес
М.П.	_____________________________________________________________ _________ (ФИО и должность лица, уполномоченного на подписание сертификата) (подпись)

2. Оборотная сторона сертификата

Реабилитационный центр
Период оказания услуг		с _________________ по _____________________-
N п/п	Наименование реабилитационной услуги	Периодичность оказания услуг	Фактическое оказание услуги	Стоимость в рублях
				Стоимость на 1 чел. в день (месяц)	Итого
Услуги, предоставляемые в реабилитационном центре на условиях временного пребывания (6 месяцев)
1.	Предоставление жилой площади, помещений для организации питания, трудовой деятельности, культурно-бытового обслуживания; предоставление в пользование оборудования, бытовой техники, мебели	Весь период реабилитации
2.	Предоставление одежды, обуви и мягкого инвентаря	По мере необходимости
3.	Предоставление питания, в том числе приготовление и подача пищи в соответствии с нормами	3 раза в день
4.	Обеспечение условий для соблюдения санитарно-гигиенических норм, включая пользование душем (баней)	1 раз в неделю
5.	Содействие в проведении медико-социальной экспертизы: запись на прием к врачу, сопровождение при прохождении врачей-специалистов	1 раз в месяц
6.	Проведение осмотра врачом психиатром-наркологом и при необходимости обследование на предмет содержания в организме наркотических средств и психотропных веществ	1 раз в месяц
7.	Психологическая диагностика и обследование личности психологом (заключение психолога)	На начальном этапе и в конце реабилитации
8.	Проведение индивидуальной коррекционной работы, в том числе семейной	1 раз в неделю
9.	Проведение групповой коррекционной работы, в том числе семейной	ежедневно
10.	Содействие в восстановлении утраченных семейных связей (собеседование и др.)	2 раза в 3 месяца
11.	Организация и проведение клубной и кружковой работы для формирования и развития интересов клиентов	ежедневно
12.	Социально-педагогическое консультирование по вопросам формирования навыков здорового образа жизни	ежедневно
13.	Оказание содействия в профессиональной ориентации, получении профессионального обучения клиентов, содействие в трудоустройстве	1 раз в месяц
14.	Организация общественно полезного труда, соответствующего возрасту и состоянию здоровья клиентов	ежедневно
15.	Обеспечение возможности общения со служителями религиозных конфессий	1 раз в неделю
16.	Помощь в оформлении/восстановлении документов	1 раз в месяц
17.	Консультирование по правовым вопросам	1 раз в месяц
	Итого на 1 человека

Руководитель реабилитационного центра

________________ _________ _____________________

(должность лица) (подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Клиент _________ _________ _____________________

        (Ф.И.О.) (подпись) (расшифровка подписи)

________________________ линия отреза ___________________________________

Корешок
сертификата на предоставление реабилитационных услуг лицам, допускающим незаконное потребление наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача

Сертификат на предоставление реабилитационных услуг лицам, допускающим незаконное потребление наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача, получил(а):

______ _________ ____________________

(дата) (подпись) (расшифровка подписи)

Ответственное лицо за вручение сертификата

______ _________ ____________________

(дата) (подпись) (расшифровка подписи)

М.П.