Приложение 2. Заявление о выдаче сертификата

Приложение 2
к Порядку предоставления
реабилитационных услуг лицам,
допускающим незаконное потребление
наркотических средств или
психотропных веществ без
назначения врача, с
использованием сертификата

                                          В Министерство труда, занятости

                                      и социальной защиты Республики Коми

                                      от ________________________________

                                         ________________________________

                                      адрес места жительства ____________

                                         ________________________________

                                      контактный телефон ________________

Заявление
о выдаче сертификата

Я, _____________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

наименование документа, удостоверяющего личность:

серия, номер документа __________________________________________________

дата выдачи ________________________ кем выдан __________________________

Прошу выдать мне сертификат на получение в реабилитационном центре

реабилитационных услуг.

Заполняется представителем (в случае обращения через законного представителя)	Представитель ____________________________________________
	(фамилия, имя, отчество законного представителя) Документ, удостоверяющий личность: _____________________________
	(наименование)
	(серия, номер документа, удостоверяющего личность
	когда и кем выдан) Адрес места жительства: ___________________________________________
	Полномочия представителя подтверждены: _____________________________
	(указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

О принятом решении прошу уведомить меня _________________________________

_________________________________________________________________________

       (способ уведомления: при личном обращении в ГБУ РК "Центр по

      предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты

                 населения"; по почте; по электронной почте)

Даю свое согласие на обработку представленных мною персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, в том числе на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

Согласие на обработку и передачу персональных данных действует в течение всего периода получения в реабилитационном центре реабилитационных услуг либо до моего письменного отзыва данного согласия.

"_____"_________ 20_____ г. _______________ __________________

                              (подпись)             (ФИО)

К заявлению прилагаю:

1) _________________________________________________________________________ __________;

2) _________________________________________________________________________ __________;

3) _________________________________________________________________________ __________;

4) _________________________________________________________________________ __________.

"_____"_________ 20_____ г. _______________ ____________________

                            (ФИО заявителя) (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Регистрационный номер заявления: _______________________________________________________

Дата приема заявления: "______"_________ 20_______ г.

_____________________________ _____________________

(ФИО и должность специалиста) (подпись специалиста)

_________________________________________________________________________

                             (линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина(ки) ____________________________________

приняты и зарегистрированы под номером __________________________________

                                       (регистрационный номер заявления)

"_____"_________ 20_____ г. ______________________ ____________________

                            (подпись специалиста)    (ФИО специалиста)