Приложение 10. Заявление о выдаче дубликата сертификата на предоставление реабилитационных услуг лицам, допускающим незаконное потребление наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача

Приложение 10
к порядку Предоставления
реабилитационных услуг лицам,
допускающим незаконное потребление
наркотических средств или психотропных
веществ без назначения врача, с
использованием сертификата

                                          В Министерство труда, занятости

                                      и социальной защиты Республики Коми

                                      от ________________________________

                                      Дата рождения _____________________

                                 Паспорт: серия ___________ N ___________

                                      Выдан _____________________________

                                      Адрес регистрации _________________

                                      Адрес проживания __________________

                                      Телефон: дом. _____________________

Заявление
о выдаче дубликата сертификата на предоставление реабилитационных услуг лицам, допускающим незаконное потребление наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача

Прошу выдать мне дубликат сертификата на получение реабилитационных услуг лицам, допускающим незаконное потребление наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача, с использованием сертификата (далее - сертификат) взамен испорченного, утраченного (нужное подчеркнуть) сертификата, выданного "______"___________ 20_______ г. на основании решения Министерства труда, занятости и социальной защиты Республики Коми "____"________ 20__ г. N _________, связи с _________________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ __________________

(указываются причины порчи или утраты сертификата)

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю. Подтверждаю, что мне разъяснена необходимость обработки персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг". Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

Способ уведомления о принятом решении (нужное подчеркнуть)

а) при личном обращении в ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения _______"; б) почтовым отправлением (указать адрес); в) по адресу электронной почты (указать адрес электронной почты)

Представлены следующие документы

N п/п	Наименование документа	Оригинал/копия
1.
2.

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Контактные данные

Способ получения сертификата (нужное подчеркнуть)	Лично
	Почтовым отправлением

___________                                           _________

   Дата                                                Подпись

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам

________________________________________________________________________.

                         (подпись специалиста)

Заявление и документы гражданина (гражданки) ____________________________

зарегистрированы _______________________________________________________.

                             (регистрационный номер заявления)

Принял _______________________ _________________________________________.

       (дата приема заявления)          (подпись специалиста)