Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги (для физического лица)

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по предоставлению
субсидии на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг

С изменениями и дополнениями от:

18 февраля, 23 октября 2014 г., 2 июня 2015 г., 29 ноября 2018 г.

/-----------------\

|N запроса|       |     В ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных

|         |       |         услуг в сфере социальной защиты населения

\-----------------/    --------------------------------------------------

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Контактные данные

Заявление

Прошу предоставить государственную услугу

_________________________________________________________________________

              (наименование государственной услуги)

Моя семья состоит из лиц, связанных со мной родством и (или) свойством, совместно проживающих и имеющих регистрацию по месту жительства:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Дата рождения	Степень родства	СНИЛС

Я ознакомлен (а) с Правилами предоставления субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 14 декабря 2005 г. N 761, в том числе по проверке представленных сведений о доходах, приостановлению и прекращению предоставления субсидий, и обязуюсь их выполнять.

Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие представления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату

государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

____________________  ___________________________________________________

         Дата                         Подпись/ФИО

Представлены следующие документы

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия
1.
2.
3.
4.

Способ получения уведомления о предоставлении (об отказе в предоставлении) (нужное подчеркнуть)	а) при личном обращении в (ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" или МФЦ); б) почтовым отправлением; в) по адресу электронной почты; г) через личный кабинет на портале государственных и муниципальных услуг (функций)
Выплату прошу произвести через	организацию почтовой связи _______________
	кредитную организацию __________________________ отделения ____________________ филиала _____________ расчетный (лицевой) счет
	кассу ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" ___________________________________ (наименование города, района)

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Контактные данные

-------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. __________________________________________

     На предоставление государственной услуги ___________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование государственной услуги)

принял специалист: _____________ ________________________________________

                     (подпись)     (расшифровка подписи специалиста)

Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия

Срок принятия решения
Контактный телефон ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)