Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги по
выдаче предварительного разрешения на
усыновление ребенка, являющегося
гражданином Российской Федерации и
проживающего за пределами Российской
Федерации, в случае если ребенок или его
родители (один из них) проживали на
территории Республики Коми до выезда за
пределы территории Российской Федерации

                                      Министерство образования, науки и

                                      молодежной политики Республики Коми

                                      от ________________________________

                                               (Ф.И.О. гражданина)

                                      ___________________________________

                                             (наименование страны)

                                      проживающего(ей) по адресу: _______

                                      ___________________________________

                                      паспорт: серия ____ N _____________

                                      выдан (когда, кем) ________________

                                      ___________________________________

                                      контактный тел.: __________________

заявление

     Я (мы) ____________________________________________________________,

                          (Ф.И.О. заявителя(ей))

прошу(-сим) выдать предварительное разрешение на усыновление

________________________________________________________________________,

                    (Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

гражданина Российской Федерации, проживающего по адресу: ________________

________________________________________________________________________.

(Место жительства ребенка или его родителей (одного из них) на территории

 Республики Коми до выезда за пределы территории Российской Федерации.)

Представлены следующие документы:

1. ________________________________________________________________;

2. ________________________________________________________________;

3. ________________________________________________________________;

(перечислить представленные документы и их реквизиты);

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Я предупрежден(а) об ответственности за предоставление документов с недостоверными сведениями.

Решение о результате предоставлении государственной услуги прошу

_________________________________________________________________________

         (указать: вручить лично, направить почтовым отправлением)

"____" ______________ 201__ год      ____________/ ______________________

                                        (подпись, расшифровка подписи)

Заявление и документы гр. _______________________________________________

	Принял
	дата	подпись

Регистрационный N _______