Приложение 1. Форма заявки на получение государственной поддержки инновационной деятельности в форме субсидии на компенсацию части затрат субъектов инновационной деятельности на реализацию мероприятий по созданию и развитию инновационной инфраструктуры

Приложение 1
к приказу Министерства экономического
развития Республики Коми
от 11 ноября 2014 г. N 387

форма

      Заявка на получение государственной поддержки инновационной

   деятельности в форме субсидии на компенсацию части затрат субъектов

    инновационной деятельности на реализацию мероприятий по созданию и

              развитию инновационной инфраструктуры

   в Государственное учреждение Республики Коми "Центр поддержки развития

                                               экономики Республики Коми"

                                            ул. Интернациональная, д. 108

от ______________________________________________________________________

       (полное наименование организации инновационной инфраструктуры)

                           1. Общие сведения

ИНН __________________________________ р/сч. ___________________________.

Наименование банка _____________________ БИК ___________________________.

кор. счет ______________________________________________________________.

Наименование  вида  основной   деятельности   организации   инновационной

инфраструктуры _________________________________________________________,

код по ОКВЭД ___________________________________________________________,

Ф.И.О. руководителя организации _________________________________________

Юридический и почтовый адреса, телефоны _________________________________

Контактное лицо _________________________________________________________

Претендую на получение субсидии на  компенсацию  части  затрат  субъектов

инновационной  деятельности  на  реализацию  мероприятий  по  созданию  и

развитию инновационной инфраструктуры

в размере ________________________________________________________ рублей

Настоящей заявкой подтверждаю следующее:

1. сведения и документы,  представленные  для  получения  государственной

поддержки, достоверны;

2. в отношении __________________________________________________________

                 наименование организации инновационной инфраструктуры

не  объявлены  процедуры  банкротства,  ликвидации,  реорганизации  путем

выделения или разделения.

3. задолженность по  заработной  плате  работников  более  одного  месяца

отсутствует.

Планируемые   показатели,   достижение   которых   будет   способствовать

эффективности расходования средств субсидии:

Наименование показателя	Значение показателя
	Год предоставления субсидии	Очередной год (план)
Количество инновационных проектов, на реализацию и продвижение которых направлена деятельность организации инновационной инфраструктуры
Количество услуг, оказанных субъектам инновационной деятельности (расписывается по видам услуг)
Количество мероприятий, направленных на продвижение инновационных проектов, привлечение внебюджетных средств и инвестиций, планируемых к проведению организацией инновационной инфраструктуры (указываются наименования мероприятий)
Удельный вес инновационных проектов, на реализацию которых привлечены внебюджетные средства и инвестиции, к общему количеству инновационных проектов, по которым организацией инновационной инфраструктуры оказывались услуги, проводилась работа, направленная на их реализацию и продвижение
Сумма внебюджетных средств, инвестиций, привлеченных для реализации инновационных проектов, на 1 рубль планируемой к получению субсидии (отношение суммы внебюджетных средств, инвестиций, привлеченных для реализации инновационных проектов к планируемой к получению сумме субсидии)

К таблице  прилагается  пояснительная  записка  с  обоснованием  значений

показателей

Организация      инновационной            Документы принял:

инфраструктуры:

______________________________            _______________________________

      (должность)                                  (должность)

________________________ Ф.И.О.           ________________________ Ф.И.О.

        (подпись)                                    (подпись)

"___" ____________ 20__ г.                "___" ____________ 20__ г.

М.П.                                      Регистрационный номер

                                          заявки ______________