Приложение N 4. Заявление о продлении срока действия разрешения на строительство/внесения изменений в разрешение на строительство

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче разрешения на строительство
в случае осуществления строительства,
реконструкции объекта капитального
строительства, строительство,
реконструкцию которого планируется
осуществлять в границах особо
охраняемой природной территории
регионального значения

                          Рекомендуемая форма

             заявления для получения государственной услуги

Фирменный бланк заявителя*(2)*(3)

                                            Министру природных ресурсов и

                                                  охраны окружающей среды

                                                          Республики Коми

Данные заявителя

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительным документом)/индивидуального предпринимателя
Организационно-правовая форма*(2)
Фамилия, имя, отчество*(1) (для юридических лиц Ф.И.О. руководителя)
ОГРН*(2)/ОГРИП*(3)
ИНН/КПП*(2)*(3)

Документ, удостоверяющий личность заявителя*(3)*(4)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес места нахождения (адрес регистрации)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес/адрес места жительства*(3)*(4)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные	Тел.
	e-mail*(1)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

о продлении срока действия разрешения на строительство/внесения изменений

                     в разрешение на строительство

Прошу продлить срок действия разрешения на строительство/внести изменения

в разрешение на строительство N ____________, выданного(ое) Министерством

природных  ресурсов   и   охраны   окружающей   среды   Республики   Коми

"__" _____________ г., на срок _________ для осуществления строительства,

реконструкции (нужное подчеркнуть) объекта капитального строительства

_________________________________________________________________________

           (наименование объекта капитального строительства,

              описание этапа строительства, реконструкции)

реконструкции,    если    разрешение   выдавалось   на   отдельный   этап

строительства:

_________________________________________________________________________

     (наименование объекта индивидуального жилищного строительства)

на земельном участке:

_________________________________________________________________________

                       (адрес земельного участка)

Сроком на:

_________________________________________________________________________

                               (месяцев)

При этом сообщаю следующее.

Основания    для     продления     срока    действия     разрешения    на

строительство/внесения изменений в разрешение на строительство: _________

Право на пользование землей предусмотрено:

_________________________________________________________________________

                  (наименование, реквизиты документов)

Градостроительный план земельного участка утвержден

_________________________________________________________________________

                              (реквизиты)

Проект  планировки территории  и  проект  межевания  территории (в случае

выдачи разрешения на строительство линейного объекта) утвержден

_________________________________________________________________________

 (реквизиты проекта планировки территории и проекта межевания территории)

Положительное  заключение   экспертизы  проектной   документации  объекта

капитального    строительства    (применительно   к    отдельным   этапам

строительства   в   случае,   предусмотренном   частью   12.1  статьи  48

Градостроительного   кодекса  РФ),  если  такая   проектная  документация

подлежит  экспертизе  в  соответствии  со  статьей  49 Градостроительного

кодекса РФ получено "__" _____________ г. N _________.

Положительное    заключение    государственной    экспертизы    проектной

документации   в   случаях,   предусмотренных   частью   3.4   статьи  49

Градостроительного кодекса РФ, получено "__" _____________ г. N ________.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Проектно-сметная документация разработана

_________________________________________________________________________

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество*(1)
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные	Тел.
	e-mail*(1)

______________________  _____________________________________

         Дата                        Подпись/ФИО*(1)

------------------------------

*(1) указывается при наличии

*(2) указывается только для юридических лиц

*(3) указывается только для индивидуальных предпринимателей

*(4) указывается только для граждан.