Приложение N 3. Заявление о выдаче разрешения на строительство, реконструкцию объекта индивидуального жилищного строительства

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче разрешения на строительство
в случае осуществления строительства,
реконструкции объекта капитального
строительства, строительство,
реконструкцию которого планируется
осуществлять в границах особо
охраняемой природной территории
регионального значения

                          Рекомендуемая форма

             заявления для получения государственной услуги

Фирменный бланк заявителя*(2)*(3)

                                            Министру природных ресурсов и

                                                  охраны окружающей среды

                                                          Республики Коми

Данные заявителя

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительным документом)/индивидуального предпринимателя
Организационно-правовая форма*(2)
Фамилия, имя, отчество*(1) (для юридических лиц Ф.И.О. руководителя)
ОГРН*(2)/ОГРИП*(3)
ИНН/КПП*(2)*(3)

Документ, удостоверяющий личность заявителя*(3)*(4)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес места нахождения (адрес регистрации)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес/адрес места жительства*(3)*(4)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные	Тел.
	e-mail*(1)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

      о выдаче разрешения на строительство, реконструкцию объекта

                индивидуального жилищного строительства

В  соответствии  со  статьей  51  Градостроительного  кодекса  Российской

Федерации прошу выдать разрешение на:

_________________________________________________________________________

                     (строительство, реконструкция)

_________________________________________________________________________

    (наименование объекта индивидуального жилищного строительства)

на земельном участке:

_________________________________________________________________________

                                (адрес)

Сроком на:

_________________________________________________________________________

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество*(1)
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные	Тел.
	e-mail*(1)

______________________  _____________________________________

         Дата                        Подпись/ФИО*(1)