Приложение N 2. Заявление для получения государственной услуги

Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги по проведению
государственной экспертизы
запасов полезных ископаемых,
геологической, экономической
и экологической информации
о предоставляемых в пользование
участках недр местного значения

Рекомендуемая форма
заявления для получения государственной услуги

Фирменный бланк заявителя*

                                              Министру природных ресурсов

                                                и охраны окружающей среды

                                                          Республики Коми

Данные заявителя

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительным документом)/индивидуального предпринимателя
Организационно-правовая форма**
Фамилия, имя, отчество* (для юридических лиц Ф.И.О. руководителя)	.
ОГРН**/ОГРИП***
ИНН/КПП

Документ, удостоверяющий личность заявителя***

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Место нахождения (адрес регистрации)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные	Тел.
	e-mail*

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество*
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные	Тел.
	e-mail*

______________________  _____________________________________

         Дата                        Подпись/ФИО*

------------------------------

* указывается при наличии

** для юридических лиц

*** для индивидуальных предпринимателей