Приложение 1. Заявление о выдаче транспортного требования на проезд по остросоциальным нуждам по территории Российской Федерации

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Республики Коми от 2 октября 2015 г. N 431 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Порядку и условиям предоставления
государственной социальной помощи
в виде натуральной помощи
малоимущим семьям и малоимущим
одиноко проживающим гражданам

С изменениями и дополнениями от:

2 октября 2015 г.

(форма)

/----------------------------\ /----------------------------------------\

| N запроса |                | |                                        |

\----------------------------/ \----------------------------------------/

                  (Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги)

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить государственную услугу: "предоставление транспортного требования на проезд по остросоциальным нуждам по территории Российской Федерации малоимущим семьям и малоимущим одиноко проживающим гражданам" (далее - транспортное требование) (нужное подчеркнуть, указать фамилию, имя, отчество):

     1) лично мне как члену малоимущей   семьи   или   лицу,  являющемуся

одиноко проживающим малоимущим гражданином;

     2) моему ребенку, являющемуся членом малоимущей семьи ______________

________________________________________________________________________;

     3) мне как лицу, сопровождающему ребенка в возрасте до 18 лет, _____

________________________________________________________________________;

     4) мне как лицу, сопровождающему инвалида I группы, ________________

________________________________________________________________________;

     5) мне  как   лицу,    сопровождающему   лицо,  страдающее   стойким

психическим     расстройством    и    признанное в порядке, установленном

законодательством, недееспособным, ______________________________________

________________________________________________________________________.

Вышеуказанное транспортное требование необходимо для проезда по остросоциальным нуждам по маршруту (указать нужное):

1) на железнодорожном транспорте:

     от __________________________ до _______________________ и обратно,

     от __________________________ до _______________________ и обратно;

2) на автомобильном транспорте:

     от __________________________ до _______________________ и обратно,

     от __________________________ до _______________________ и обратно;

3) на авиационном транспорте:

     от __________________________ до _______________________ и обратно,

     от __________________________ до _______________________ и обратно.

Подтверждаю, что мне разъяснена необходимость обработки персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона от 27.07.2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

Я предупрежден(а), что в случае нецелевого использования транспортного требования стоимость проезда к месту назначения и обратно подлежит возврату в соответствии с законодательством.

Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

Способ получения уведомления о предоставлении (об отказе в предоставлении) (нужное подчеркнуть)

1) при личном обращении в ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" или МФЦ; 2) почтовым отправлением; 3) по адресу электронной почты; 4) через личный кабинет на Портале государственных и муниципальных услуг (функций) Республики Коми

Представлены следующие документы

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату
1.
2.
3.
4.

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс			Регион
Район			Населенный пункт
Улица
Дом			Корпус		Квартира
Контактные данные

__________________________________ ______________________________________

            дата                                подпись/ФИО

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. _______________________________________________ на предоставление государственной услуги: "предоставление транспортного требования на проезд по остросоциальным нуждам по территории Российской Федерации малоимущим семьям и малоимущим одиноко проживающим гражданам" принял специалист:

_________________________________________________________________________

             (подпись)        (расшифровка подписи специалиста)

Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа			Количество листов	Оригинал/Копия	Подлежит возврату
Срок принятия решения
Контактный телефон
Режим работы
Регистрационный N		Дата приема документа		Подпись (фамилия, инициалы)