Приложение N 8. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 8

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по назначению и выплате пособия на

проведение летнего оздоровительного

отдыха детей отдельных категорий

военнослужащих и сотрудников некоторых

федеральных органов исполнительной

власти, погибших (умерших), пропавших

без вести, ставших инвалидами в связи

с выполнением задач в условиях

вооруженного конфликта немеждународного

характера в Чеченской Республике и

на непосредственно прилегающих к ней

территориях Северного Кавказа, отнесенных

к зоне вооруженного конфликта,

а также в связи с выполнением задач в ходе

контртеррористических операций

на территории Северо-Кавказского региона,

пенсионное обеспечение которых

осуществляется Пенсионным

фондом Российской Федерации

                                СОГЛАСИЕ                                 

                    на обработку персональных данных                     

Мы,

1) Гр. __________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                      (дата, год и место рождения)

________________________________________ серия __________, N ___________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный ___________________________________________ "___" ________ года,

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________;

2) Гр. __________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                      (дата, год и место рождения)

________________________________________ серия __________, N ___________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный ___________________________________________ "___" ________ года,

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________;

3) Гр. __________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                      (дата, год и место рождения)

________________________________________ серия __________, N ___________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный ___________________________________________ "___" ________ года,

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________;

за своего(ю) несовершеннолетнего(юю) сына (дочь), гр. РФ _______________,

                                         (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                      (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении)) N ____________,

выдано _________________________________________________________________,

зарегистрированных по адресу: __________________________________________,

в связи с обращением заявителя _________________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

________________________________________________________________________,

                    (дата, год и место рождения)

паспорт: серия _______, N _____, выдан _________________ "__" ______ года

проживающего(ей) по адресу: ____________________________________________,

за предоставлением государственной услуги, даем свое  согласие  Агентству

Республики  Коми  по  социальному  развитию,  расположенному  по  адресу:

г. Сыктывкар, ул. Интернациональная, 174, его территориальным органам, ГУ

РК "Центр по предоставлению  государственных  услуг  в  сфере  социальной

защиты населения" _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (наименование и адрес)

на  обработку  персональных  данных   в   соответствии   с   требованиями

Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных  данных"  и

Федерального   закона   от   27.07.2010 г.   N 210-ФЗ   "Об   организации

предоставления государственных и муниципальных услуг".

     Мы согласны, что персональные данные, в  том  числе:  фамилия,  имя,

отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, семейное, социальное,

имущественное   положение,   образование,   профессия,     доходы, другая

информация будут обрабатываться, храниться, комплектоваться, учитываться,

использоваться,  в  том  числе  передаваться   (территориальным   органам

федеральных органов исполнительной власти, органам исполнительной  власти

Республики Коми, органам местного самоуправления и  другим  организациям)

как с применением средств автоматизации, так и без их применения с  целью

принятия  решения  о  предоставлении  государственных  услуг    сроком до

минования надобности ______________ 20__ года. (или указать срок)

     Подписи:

1) _____________________/__________________________________/_____________

         (подпись)              (расшифровка подписи)           (дата)

2) _____________________/__________________________________/_____________

         (подпись)              (расшифровка подписи)           (дата)

3) _____________________/__________________________________/_____________

         (подпись)              (расшифровка подписи)           (дата)

4) _____________________/__________________________________/_____________

         (подпись)              (расшифровка подписи)           (дата)