Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по назначению и выплате пособия на

проведение летнего оздоровительного

отдыха детей отдельных категорий

военнослужащих и сотрудников некоторых

федеральных органов исполнительной

власти, погибших (умерших), пропавших

без вести, ставших инвалидами в связи

с выполнением задач в условиях

вооруженного конфликта немеждународного

характера в Чеченской Республике и

на непосредственно прилегающих к ней

территориях Северного Кавказа, отнесенных

к зоне вооруженного конфликта,

а также в связи с выполнением задач в ходе

контртеррористических операций

на территории Северо-Кавказского региона,

пенсионное обеспечение которых

осуществляется Пенсионным

фондом Российской Федерации

Рекомендуемая форма

                                     Директору государственного

                                     бюджетного учреждения Республики

                                     Коми - центра по предоставлению

                                     государственных услуг в сфере

                                     социальной защиты населения (далее -

                                     ЦСЗН)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                     от _________________________________

                                              (Ф.И.О. заявителя)

                                     дата рождения _____________________,

                                     проживающего(ей) ___________________

                                     ___________________________________,

                                          (сведения из паспорта либо

                                      свидетельства по месту регистрации

                                             по месту жительства)

                                     паспорт: серия ________ номер ______

                                     выдан кем, когда, __________________

                                     ____________________________________

                                     Телефон ____________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

       Прошу назначить/произвести перерасчет мне в соответствии с:

 /---\ Постановлением Правительства Российской Федерации от 29.12.2008 г.

 |   | N 1051 "О порядке предоставления  пособий  на  проведение  летнего

 |   | оздоровительного отдыха детей отдельных категорий военнослужащих и

 |   | сотрудников некоторых федеральных органов  исполнительной  власти,

 \---/ погибших (умерших), пропавших  без  вести,  ставших   инвалидами в

       связи  с  выполнением  задач  в  условиях  вооруженного  конфликта

       немеждународного   характера   в   Чеченской       Республике и на

       непосредственно прилегающих к ней территориях  Северного  Кавказа,

       отнесенных к зоне  вооруженного  конфликта,  а  также  в   связи с

       выполнением  задач  в  ходе  контртеррористических     операций на

       территории  Северо-Кавказского  региона,  пенсионное   обеспечение

       которых осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации"

по категории: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указать категорию лица, имеющего право на получение компенсации)

 /---\

 |   | Пособие на проведение летнего оздоровительного отдыха;

 \---/

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата рождения ребенка
1
2

     Сообщаю,  что  работаю  (служу),  не работаю (не служу), являюсь (не

являюсь) получателем пенсии _____________________________________________

                                 (указать вид получаемой пенсии)

в _______________________________________________________________________

         (указать орган, осуществляющий пенсионное обеспечение).

     Предъявлено удостоверение __________________________________________

                                         (указать статус).

     Мне  известно,  что  при изменении места жительства, смене паспорта,

номера    счета   в  сбербанке  и  других  обстоятельствах,  влияющих  на

предоставление  компенсаций,  пособий,  я  обязан сообщить в 5-ти дневный

срок    в    центр  по  предоставлению  государственных  услуг  по  месту

жительства.

С порядком получения компенсационных выплат ознакомлен(на) ______________

                                                              (подпись)

Выплату прошу производить через:

Организацию федеральной почтовой связи __________________________________

                                          (номер почтового отделения)

Кредитную организацию ___________________________________________________

                                    (номер отделения)

счет ____________________________________________________________________

                               (номер счета)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

10. _____________________________________________________________________

     В  соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  выражаю  согласие  на обработку своих персональных

данных    (сбор,    систематизацию,    накопление,   хранение,  уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передачу), обезличивание, блокирование).

     Мне  известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на обработку

персональных  данных  путем подачи письменного заявления в уполномоченный

орган.

"____" ___________ 201__ г.               _________/_____________________

                                          (подпись)    (расшифровка)

Заявление зарегистрировано N _______ Дата _______________

Специалист центра по

предоставлению государственных услуг      _______________________________

                                          (подпись)    (расшифровка)

                                     ____________________________________

                                                    (дата)