Приложение 2. Заявление на предоставление муниципальной услуги

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по приему детей в организации
дополнительного образования

Регистрация заявления               Руководителю

N______ "___"__________ 20__ г.     _____________________________________

Принять в ____________________      _____________________________________

Руководитель Организации                (наименование образовательной

                                                организации)

                                    от родителя (законного представителя)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                     (фамилия, имя отчество (последнее

                                                при наличии))

                                    Место жительства:

                                    _____________________________________

                                    улица ______________________ дом ____

                                    корпус ___ квартира ____

                                    Контактный телефон __________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу принять моего(ю) сына (дочь) _________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) дата рождения)

в творческое объединение "______________________________________________"

_________________________________________________________ направленности.

              (наименование направленности)

     С  Уставом  образовательной  организации, лицензией на право ведения

образовательной  деятельности,  основными  образовательными  программами,

реализуемыми    образовательной   организацией,  и  другими  документами,

регламентирующими  организацию  образовательного процесса образовательной

организации, ознакомлен(а).

____________     ___________     ________________________________________

   (дата)         (подпись)                (расшифровка подписи)

     Согласен  (согласна)  на  обработку  персональных  данных в порядке,

установленном законодательством Российской Федерации.

____________     ___________     ________________________________________

   (дата)         (подпись)                (расшифровка подписи)

                          Расписка-уведомление

Заявление _______________________________________________________________

               (фамилия, имя отчество (последнее при наличии))

принято "___"________________ 20___ года и зарегистрировано под N _______

     Приняты следующие документы:

N п/п	Отметка да/нет	Наименование документа
1
2
3
4