Приложение N 4. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Агентства Республики Коми по социальному развитию от 23 апреля 2014 г. N 859 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по выдаче направления на получение

средств реабилитации лицам, не

являющимся инвалидами и нуждающимся

в средствах реабилитации

по медицинским показаниям

С изменениями и дополнениями от:

23 апреля 2014 г.

(форма)

                             Государственное учреждение Республики Коми -

                                 центр  по предоставлению государственных

                                услуг в сфере социальной защиты населения

                             ____________________________________________

                                                (название города, района)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Фамилия, имя, отчество ______________________________, (полный адрес

места жительства/места пребывания ______________________________________,

телефон ______________________________________________.

Наименование документа, удостоверяющего личность		Кем выдан и дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения

Представитель гражданина или законный представитель недееспособного  лица

(нужное подчеркнуть)

Фамилия, имя, отчество _________________________________________________,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (полный адрес места жительства/места пребывания

                       (нужное подчеркнуть), телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина или законного представителя недееспособного лица		Кем выдан и дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина или законного представителя недееспособного лица
Номер документа		Кем выдан и дата выдачи

Прошу поставить меня на учет ____________________________________________

                              (наименование, вид средства реабилитации)

по обеспечению __________________________________________________________

                              (наименование, вид средства реабилитации)

по ремонту ______________________________________________________________

                              (наименование, вид средства реабилитации)

по замене ______________________________________________________________.

                              (наименование, вид средства реабилитации)

К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. ________________________________________________________________.

     2. ________________________________________________________________.

     3. ____________________________________________________________