Приложение N 4. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Агентства Республики Коми по социальному развитию от 23 апреля 2014 г. N 859 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по выдаче направления на получение

средств реабилитации лицам, не

являющимся инвалидами и нуждающимся

в средствах реабилитации

по медицинским показаниям

С изменениями и дополнениями от:

23 апреля 2014 г.

(форма)

                             Государственное учреждение Республики Коми -

                                 центр  по предоставлению государственных

                                услуг в сфере социальной защиты населения

                             ____________________________________________

                                                (название города, района)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Фамилия, имя, отчество ______________________________, (полный адрес

места жительства/места пребывания ______________________________________,

телефон ______________________________________________.

Наименование документа, удостоверяющего личность		Кем выдан и дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения

Представитель гражданина или законный представитель недееспособного  лица

(нужное подчеркнуть)

Фамилия, имя, отчество _________________________________________________,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (полный адрес места жительства/места пребывания

                       (нужное подчеркнуть), телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина или законного представителя недееспособного лица		Кем выдан и дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина или законного представителя недееспособного лица
Номер документа		Кем выдан и дата выдачи

Прошу поставить меня на учет ____________________________________________

                              (наименование, вид средства реабилитации)

по обеспечению __________________________________________________________

                              (наименование, вид средства реабилитации)

по ремонту ______________________________________________________________

                              (наименование, вид средства реабилитации)

по замене ______________________________________________________________.

                              (наименование, вид средства реабилитации)

К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. ________________________________________________________________.

     2. ________________________________________________________________.

     3. ________________________________________________________________.

     4. ________________________________________________________________.

Настоящим  подтверждаю,  что  я  не  являюсь инвалидом. Я предупрежден(а)

об ответственности   за   представление   документов   с   недостоверными

сведениями.

Способ уведомления о принятом решении:

     - при личном обращении;

     - почтовым уведомлением;

     - на адрес электронной почты _______________________________________

                                                   (указать e-mail)

"___" ___________ 201_ г.          Подпись ______________________________

----------------------- линия отрыва ------------------------------------

                            РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. _______________________________________________

принял специалист (Ф.И.О.) _____________________________________________.

Заявление зарегистрировано "___" ____________ 20__ г. N ________________.

Перечень представленных документов:

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.

4. _____________________________________________________________________.

Номер телефона __________________ Режим работы ________________________