Приложение N 4. Заявление на предоставление государственной услуги

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению и выплате
компенсации транспортных расходов
гражданам, выезжающим из районов
Крайнего Севера, расположенных
на территории Республики Коми,
в том числе участникам Пилотного
проекта социального реструктурирования
районов Крайнего Севера

(форма)

                              Директору

        государственного учреждения Республики Коми - центра по

 предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения

            (далее - центр по предоставлению государственных услуг)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                                                 (Ф.И.О.)

                               от _______________________________________

                                                        Ф.И.О. заявителя,

                               дата рождения ___________________________,

                               проживающего(ей) ________________________,

                                               (сведения из паспорта либо

                                      свидетельства по месту регистрации)

                               паспорт: серия ________ номер ____________

                               выдан кем, когда ________________________.

                               Телефон __________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии с постановлением Правительства Республики Коми от 23

декабря  2008 г.  N 364  "О  компенсации транспортных расходов гражданам,

выезжающим  из  районов Крайнего Севера, в том числе участникам Пилотного

проекта  социального  реструктурирования  районов  Крайнего Севера" прошу

предоставить  компенсацию транспортных расходов, связанных с переселением

семей  вдов  работников  организаций угольной промышленности в Республике

Коми,  погибших (умерших) в результате несчастных случаев на производстве

в  городах  Инте  и Воркуте, из районов Крайнего Севера, расположенных на

территории Республики Коми (далее - компенсация транспортных расходов).

     Компенсацию транспортных расходов прошу:

 /-\

 | | перечислить через финансово-кредитное учреждение

 \-/

_________________________________________________________________________

     (указать лицевой счет, на который следует перечислить компенсацию

                            транспортных расходов)

                _____________________           _________________________

                        дата                        подпись заявителя

                      Заявление зарегистрировано N _____ Дата ___________

     Специалист центра по предоставлению ________________________________

     государственных услуг             (должность) (подпись, расшифровка)