Приложение N 6. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению и выплате
компенсации транспортных расходов
гражданам, выезжающим из районов
Крайнего Севера, расположенных
на территории Республики Коми,
в том числе участникам Пилотного
проекта социального реструктурирования
районов Крайнего Севера

                                   СОГЛАСИЕ

                      на обработку персональных данных

     Мы,

     1) Гр. _____________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                        (дата, год и место рождения)

___________________________________ серия ____________, N ______________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный _________________________________________ "___" __________ года,

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________;

     2) Гр. _____________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                        (дата, год и место рождения)

___________________________________ серия ____________, N ______________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный _________________________________________ "___" __________ года,

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________;

     3) Гр. _____________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                        (дата, год и место рождения)

___________________________________ серия ____________, N ______________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный _________________________________________ "___" __________ года,

зарегистрированный(ая) по адресу:

________________________________________________________________________,

за себя лично и за своего(ю) несовершеннолетнего(юю) сына (дочь), гр. РФ:

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                     (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении)

N ______________________________________________________________________,

выдано _________________________________________________________________,

зарегистрированных по адресу:

________________________________________________________________________,

в связи с обращением заявителя

________________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

_________________________________________________________________________

                      (дата, год и место рождения)

паспорт: серия ________, N _____________,

выдан ________________________________________________ "___" _______ года

проживающего(ей) по адресу:

________________________________________________________________________,

за   предоставлением   государственной    услуги,    даем  свое  согласие

Министерству труда и социальной защиты   Республики Коми,  расположенному

по адресу: г. Сыктывкар, ул. Интернациональная, 174, его территориальному

органу, территориально обособленному структурному подразделению

_________________________________________________________________________

                           (наименование и адрес)

на  обработку  персональных  данных   в   соответствии   с   требованиями

Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О персональных данных" и

Федерального    закона    от    27.07.2010   N 210-ФЗ   "Об   организации

предоставления государственных и муниципальных услуг".

     Мы  согласны,  что  персональные  данные, в том числе: фамилия, имя,

отчество,    год,    месяц,  дата  и  место  рождения,  адрес,  семейное,

социальное,  имущественное  положение,  образование,  профессия,  доходы,

другая   информация  будут  обрабатываться,  храниться,  комплектоваться,

учитываться,  использоваться,  в  том числе передаваться (территориальным

органам    федеральных    органов    исполнительной    власти,    органам

исполнительной  власти Республики Коми, органам местного самоуправления и

другим  организациям)  как с применением средств автоматизации, так и без

их  применения  с целью принятия решения о предоставлении государственных

услуг сроком до минования надобности ____________________ 20__ года, (или

указать срок)

Подписи членов семьи:

1) _____________________/_______________________________________________/

   (подпись члена семьи)       (расшифровка подписи)        (дата)

2) _____________________/_______________________________________________/

   (подпись члена семьи)       (расшифровка подписи)        (дата)

3) _____________________/_______________________________________________/

   (подпись члена семьи)       (расшифровка подписи)        (дата)

4) _____________________/_______________________________________________/

   (подпись члена семьи)       (расшифровка подписи)        (дата)