Приложение 1. Заявление на выдачу муниципального сертификата на отцовский капитал

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации муниципального района "Сосногорск" Республики Коми от 20 июня 2016 г. N 410 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Положению об отцовском капитале
и о порядке выдачи муниципального
сертификата на получение
отцовского капитала

С изменениями и дополнениями от:

20 июня 2016 г.

                                               Руководителю администрации

                                       муниципального района "Сосногорск"

                                     ЗАЯВЛЕНИЕ

                        на выдачу муниципального сертификата

                                 на отцовский капитал

Гражданин (ФИО) _________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Место рождения __________________________________________________________

Паспорт гражданина РФ серия _______ номер __________ дата выдачи ________

кем выдан _______________________________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Место работы отца, должность ____________________________________________

_________________________________________________________________________

         Сведения о детях по очередности рождаемости (усыновления)

N	Фамилия, имя, отчество	Реквизиты свидетельства о рождении	Дата рождения	Место рождения
1
2
3

Прошу  выдать  мне    муниципальный    сертификат на отцовский капитал  в

связи с рождением (установлением отцовства, усыновлением) _______________

ребенка

Фамилия, имя, отчество ребенка, _________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

__________________________                     __________________________

          (дата)                                   (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документам _________________

                                                      (подпись заявителя)

Я даю согласие администрации муниципального района "Сосногорск" на обработку моих персональных данных, на проведение, в случае необходимости, проверки информации, сообщенной в данном заявлении и содержащейся в прилагаемых документах на отцовский капитал.

Заявление и документы Заявителя зарегистрированы:

N ________ от "____" ______________ 20____ г. ___________________________

                                                 (подпись специалиста)