Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление доступа к
оцифрованным изданиям, хранящимся в
библиотеках, в том числе к фонду
редких книг, с учетом соблюдения
требований законодательства
Российской Федерации об авторских
и смежных правах"

                                      Директору МУК "СМЦБС" _____________

                                      ___________________________________

                                      от ________________________________

                                        (фамилия, имя отчество заявителя;

                                      ___________________________________

                                          наименование юридического лица,

                                      ___________________________________

                                                 в лице - должность, ФИО)

                                      ___________________________________

                                      (адрес проживания; местонахождения)

                                      ___________________________________

                                      телефон ___________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить  доступ  к  оцифрованным  изданиям, хранящимся в

библиотеках, в том числе к фонду редких книг:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные о заявителе (в случае отсутствия поставить прочерк):

1. Адрес регистрации по месту жительства (для физических лиц):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Наименование организации (для юридических лиц):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Почтовые реквизиты: __________________________________________________

4. Контактные телефоны: _________________________________________________

5. ИНН: _________________________________________________________________

6. ОГРН: ________________________________________________________________

7. ОГРНИП: ______________________________________________________________

8. Дата государственной регистрации:

_________________________________________________________________________

9. Страна регистрации (инкорпорации):

_________________________________________________________________________

Способ направления результата/ответа

(лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением, через МФЦ)

_________________________________________________________________________

1) (если в поле "Способ  направления  результата/ответа"  выбран  вариант

"уполномоченному лицу"):

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Документ _____________ серия _______ N _________ Дата выдачи ____________

Выдан ______________________________ контактный телефон: ________________

реквизиты доверенности (при наличии доверенности): ______________________

2) Почтовый адрес, по которому необходимо направить результат/ответ (если

в поле "Способ направления  результата/ответа" выбран  вариант  "почтовым

отправлением"):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     "____" ________________ ______ г. __________________________________

                (дата)  (подпись заявителя; печать - для юридических лиц)