Приложение 2. Форма заявления о предоставлении права расходования единовременной выплаты за счет средств регионального семейного капитала

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Республики Коми от 8 декабря 2015 г. N 504 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2

к Правилам подачи заявления

о предоставлении единовременной выплаты

за счет средств регионального

семейного капитала, перечень документов,

необходимых для получения единовременной

выплаты, правила ее осуществления

С изменениями и дополнениями от:

8 декабря 2015 г.

(форма)

/---------------------------------\ Государственное учреждение Республики

| N запроса      |                | Коми - "Центр по предоставлению

\---------------------------------/ государственных услуг в сфере

                                    социальной защиты населения

                                    ____________________________________"

                                         (название города, района)

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о предоставлении права расходования единовременной

             выплаты за счет средств регионального семейного капитала

     Являясь владельцем сертификата на региональный семейный капитал

________________________________________________________________________,

                (серия, N сертификата, кем и когда выдан)

     представляю ________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество отца ребенка)

     паспорт серия: ___________________ N ____________ выдан ____________

________________________________________________________________________,

                          (кем и когда выдан)

     право   расходования   единовременной   выплаты   за   счет  средств

регионального семейного капитала в 20__ году по направлениям, указанным в

части 7 статьи   5   Закона   Республики   Коми "О   дополнительных мерах

социальной    поддержки   семей,  имеющих детей, на территории Республики

Коми".

Представлены следующие документы

N п/п	Наименование документа	Оригинал/копия
1.
2.
3.
4.
5.

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата (нужное подчеркнуть)	Лично
	Почтовым отправлением

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

_________________________                              __________________

        Дата                                                  Подпись

     Заявление    о   предоставлении  права  расходования  единовременной

выплаты за счет средств регионального семейного капитала принял:

____________________________ ________________________________

   (дата приема заявления)          (подпись специалиста)