Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Правительства Республики Коми от 1 августа 2011 г. N 324 "О мерах по реализации статей 5 - 8.2 Закона Республики Коми "О дополнительных мерах социальной поддержки семей, имеющих детей, на территории Республики Коми"
- Приложение N 1. Правила подачи заявления о распоряжении средствами (частью средств) регионального семейного капитала и перечень документов, необходимых для реализации права распоряжения средствами регионального семейного капитала
- Приложение 1. Заявление о выдаче дубликата сертификата на региональный семейный капитал
Приложение 1. Заявление о выдаче дубликата сертификата на региональный семейный капитал
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Республики Коми от 15 сентября 2015 г. N 399 приложение изложено в новой редакции
Приложение 1
к Правилам подачи заявления
о распоряжении средствами
(частью средств) регионального
семейного капитала и перечню
документов, необходимых для реализации
права распоряжения средствами
регионального семейного капитала
С изменениями и дополнениями от:
5 октября, 19 декабря 2011 г., 10 ноября 2014 г., 15 сентября 2015 г.
(форма)
/---------------------------------\ Государственное учреждение Республики
| N запроса | | Коми - "Центр по предоставлению
\---------------------------------/ государственных услуг в сфере
социальной защиты населения
____________________________________"
(название города, района)
Данные заявителя (физического лица)
|
Фамилия |
|
|
Имя |
|
|
Отчество |
|
|
Дата рождения |
|
Документ, удостоверяющий личность заявителя
|
Вид |
|
|||
|
Серия |
|
Номер |
|
|
|
Выдан |
|
Дата выдачи |
|
|
Адрес регистрации заявителя
|
Индекс |
|
Регион |
|
||
|
Район |
|
Населенный пункт |
|
||
|
Улица |
|
||||
|
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Адрес места жительства заявителя
|
Индекс |
|
Регион |
|
||
|
Район |
|
Населенный пункт |
|
||
|
Улица |
|
||||
|
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
|
Контактные данные |
|
|
|
Заявление
о распоряжении средствами (частью средств) регионального семейного капитала
Прошу направить средства (часть средств) регионального семейного
капитала на (указывается по выбору заявителя):
1) улучшение жилищных условий ______________________________________
(указать вид расходов)
_________________________________________________________________________
в размере ______________________ руб. ____ коп. ____________________
_________________________________________________________________________
(сумма прописью)
в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему
заявлению;
2) получение образования ребенком (детьми) в размере __ руб. __ коп.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(сумма прописью)
в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему
заявлению.
Осуществление иных связанных с получением образования ребенком
(детьми) расходов в размере _____________ руб. __________ коп. __________
_________________________________________________________________________
(сумма прописью)
в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему
заявлению;
3) получение платных медицинских услуг ребенком (детьми) в размере
_______________ руб. ____________ коп. __________________________________
________________________________________________________________________;
(сумма прописью)
4) проведение капитального и (или) текущего ремонта жилого
помещения в размере _________________ руб. __________ коп. ______________
________________________________________________________________________;
(сумма прописью)
5) переустройство и (или) перепланировку жилого помещения в размере
________________________ руб. _________________ коп. ____________________
________________________________________________________________________.
(сумма прописью)
Средствами регионального семейного капитала ранее
_________________________________________________________________________
(не распоряжалась(ся), распоряжалась(ся) - указать нужное)
Дополнительные данные заявителя:
Фамилия, которая была при рождении ________________________________.
Статус ____________________________________________________________.
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
________________________________________________________________________.
Серия и номер сертификата на региональный семейный капитал (далее -
сертификат)
________________________________________________________________________.
Сертификат выдан ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
(кем и когда выдан)
Дата рождения ребенка, в связи с рождением которого возникло право
на дополнительные меры социальной поддержки в соответствии с Законом
Республики Коми "О дополнительных мерах социальной поддержки семей,
имеющих детей, на территории Республики Коми" __________________________.
(число, месяц, год)
Настоящим заявлением подтверждаю:
родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого
возникло право на дополнительные меры социальной поддержки,
________________________________________________________________________;
(не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное)
за совершение в отношении своего ребенка (детей) умышленного
преступления, относящегося к преступлениям против личности,
________________________________________________________________________;
(не осуждалась(ся), осуждалась(ся) - указать нужное)
судимость в установленном федеральным законодательством порядке
________________________________________________________________________;
(не снята, снята; не погашена, погашена - указать нужное в случае
указания "осуждалась(ся)")
решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка,
в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры
социальной поддержки,
________________________________________________________________________;
(не принималось (принималось) - указать нужное)
решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого
возникло право на дополнительные меры социальной поддержки,
________________________________________________________________________;
(не принималось (принималось) - указать нужное)
С Правилами направления средств (части средств) регионального
семейного капитала на улучшение жилищных условий, утвержденными
постановлением Правительства Республики Коми от 1 августа 2011 г. N 324
(приложение N 1.1), ознакомлен(а) (заполняется в случае выбора данного
направления расходования средств регионального семейного капитала):
________________________________________________________________________.
(подпись заявителя)
С Правилами направления средств (части средств) регионального
семейного капитала на получение образования ребенком (детьми) и
осуществление иных связанных с получением образования ребенком (детьми)
расходов, утвержденными постановлением Правительства Республики Коми от
1 августа 2011 г. N 324 (приложение N 2), ознакомлен(а) (заполняется в
случае выбора данного направления расходования средств регионального
семейного капитала):
________________________________________________________________________.
(подпись заявителя)
С Правилами направления средств (части средств) регионального
семейного капитала на получение платных медицинских услуг ребенком
(детьми), утвержденными постановлением Правительства Республики Коми от
1 августа 2011 г. N 324 (приложение N 3), ознакомлен(а) (заполняется в
случае выбора данного направления расходования средств регионального
семейного капитала):
________________________________________________________________________.
(подпись заявителя)
С Правилами направления средств (части средств) регионального
семейного капитала на проведение капитального и (или) текущего ремонта
жилого помещения, утвержденными постановлением Правительства Республики
Коми от 1 августа 2011 г. N 324 (приложение N 3.1), ознакомлен(а)
(заполняется в случае выбора данного направления расходования средств
регионального семейного капитала):
________________________________________________________________________.
(подпись заявителя)
С Правилами направления средств (части средств) регионального
семейного капитала на переустройство и (или) перепланировку жилого
помещения, утвержденными постановлением Правительства Республики Коми от
1 августа 2011 г. N 324 (приложение N 3.2), ознакомлен(а) (заполняется в
случае выбора данного направления расходования средств регионального
семейного капитала):
________________________________________________________________________.
(подпись заявителя)
Против проверки представленных мною сведений не возражаю.
Об ответственности за недостоверность представленных сведений
предупреждена (предупрежден) ___________________________________________.
(подпись заявителя)
|
Способ уведомления о принятом решении (нужное подчеркнуть) |
а) при личном обращении в ГБУ РК - Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения или МФЦ; б) почтовым отправлением; в) по адресу электронной почты. |
Представлены следующие документы
|
N п/п |
Наименование документа |
Оригинал/копия |
|
1. |
|
|
|
2. |
|
|
|
3. |
|
|
|
4. |
|
|
|
5. |
|
|
|
Место получения результата предоставления услуги |
|
|
Способ получения результата (нужное подчеркнуть) |
Лично |
|
Почтовым отправлением |
Данные представителя (уполномоченного лица)
|
Фамилия |
|
|
Имя |
|
|
Отчество |
|
|
Дата рождения |
|
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)
|
Вид |
|
|||
|
Серия |
|
Номер |
|
|
|
Выдан |
|
Дата выдачи |
|
|
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
|
Индекс |
|
Регион |
|
||
|
Район |
|
Населенный пункт |
|
||
|
Улица |
|
||||
|
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
|
Индекс |
|
Регион |
|
||
|
Район |
|
Населенный пункт |
|
||
|
Улица |
|
||||
|
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
|
Контактные данные |
|
|
|
______________________ _____________________________________
Дата Подпись
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным
документам _____________________________________________________________.
(подпись специалиста)
Заявление и документы гражданки (гражданина) _______________________
зарегистрированы _______________________________________________________.
(регистрационный номер заявления)
Принял ____________________ _______________________________________.
(дата приема заявления) (подпись специалиста)
-------------------------------------------------------------------------
(Линия отреза)
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
(заполняется специалистом центра по предоставлению государственных
услуг в сфере социальной защиты населения)
Заявление о распоряжении средствами (частью средств) регионального
семейного капитала и документы гражданки (гражданина) ___________________
_________________________________________________________________________
зарегистрированы _______________________________________________________.
(регистрационный номер заявления)
Принял __________________________ _________________________________.
(дата приема заявления) (подпись специалиста)
Об ответственности за недостоверность представленных сведений
предупреждена (предупрежден) ___________________________________________.
(подпись заявителя)
-------------------------------------------------------------------------
(Линия отреза)
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
(заполняется специалистом многофункционального центра
предоставления государственных и муниципальных услуг)
Заявление и документы гражданки (гражданина) _______________________
_________________________________________________________________________
(регистрационный номер заявления)
принял __________________________ _________________________________.
(дата приема заявления) (подпись специалиста)
Об ответственности за недостоверность представленных сведений
предупреждена (предупрежден) _________________________________________.".
(подпись заявителя)