Приложение N 4. Заявление о предоставлении муниципальной услуги (для юридических лиц)

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство
объекта капитального строительства"

/---------------------------------\

|N запроса       |                |

\---------------------------------/       ______________________________

                                              Орган, обрабатывающий

                                             запрос на предоставление

                                                     услуги

Данные заявителя (юридического лица)
Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН
Юридический адрес
Индекс			Регион
Район			Населенный пункт
Улица
Дом			Корпус		Квартира
Почтовый адрес
Индекс			Регион
Район			Населенный пункт
Улица
Дом			Корпус		Квартира
Контактные данные

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   продлить   разрешение   на    строительство    реконструкцию

от "___" _______________ 20__ г.

                                           (нужное подчеркнуть)

N _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование объекта)

на земельном участке по адресу: _________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (город, район, улица, номер участка)

сроком на ________ месяца(ев).

     Строительство (реконструкция) будет осуществляться на основании

_________________________________________________________________________

____________________________ от "___" _______________ г. N _____________.

  (наименование документа)

     Право на пользование землей закреплено

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование документа)

от "___" ______________________ г. N __________.

     Проектная документация на строительство объекта разработана

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

         Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "___" _____________________ г. N ______________________, и согласована

в установленном порядке с заинтересованными организациями:

     - положительное заключение государственной экспертизы получено

за N ________________________________ от "__" ________________________ г.

     Проектно-сметная документация утверждена за N ______________________

от "___" ________________________ г.

     Дополнительно информируем:

     Финансирование   строительства  (реконструкции)  застройщиком  будет

осуществляться __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (банковские реквизиты и номер счета)

     Работы  будут  производиться  подрядным  (хозяйственным)  способом в

соответствии с договором от "___" ________________ 20__ г. N ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование организации, ИНН

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   юридический и почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

     Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "___" ________________________ г. N _____________.

     Производителем работ приказом __________ от "___" _______________ г.

N _____________ назначен

_________________________________________________________________________

              (должность, фамилия, имя, отчество)

имеющий _________________________ специальное образование и стаж работы в

            (высшее, среднее)

строительстве _______________ лет. Строительный контроль в соответствии с

договором от "___" _____________________ г. N ______ будет осуществляться

_________________________________________________________________________

           (наименование организации, ИНН, юридический и

_________________________________________________________________________

   почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские

_________________________________________________________________________

        реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование документа и организации, его выдавшей)

N __________ от "___" _______________________ г.

     Обязуюсь  обо всех изменениях,  связанных с приведенными в настоящем

заявлении сведениями, сообщать в

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование уполномоченного органа)

Представлены следующие документы
1
2
3
Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата
Данные представителя (уполномоченного лица)
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)
Вид
Серия					Номер
Выдан								Дата выдачи
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
Индекс					Регион
Район					Населенный пункт
Улица
Дом					Корпус			Квартира
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
Индекс					Регион
Район					Населенный пункт
Улица
Дом					Корпус			Квартира
Контактные данные

_________________________________________________________________________

       Дата                                 Подпись/ФИО