Приложение N 5. Заявление о предоставлении муниципальной услуги (для физических лиц, индивидуальных предпринимателей)

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство
объекта капитального строительства"

/---------------------------------\

|N запроса       |                |

\---------------------------------/       ______________________________

                                              Орган, обрабатывающий

                                             запрос на предоставление

                                                     услуги

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя*(1)
ОГРНИП*(2)
Документ, удостоверяющий личность заявителя
Вид
Серия					Номер
Выдан							Дата выдачи
Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя*(3)
Индекс					Регион
Район					Населенный пункт
Улица
Дом					Корпус		Квартира
Адрес места жительства заявителя/ Почтовый адрес индивидуального предпринимателя*(4)
Индекс					Регион
Район					Населенный пункт
Улица
Дом					Корпус		Квартира
Контактные данные

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    продлить    разрешение   на   строительство   реконструкцию

от "___" __________________ 20__ г.

                                                (нужное подчеркнуть)

N _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (наименование объекта)

на земельном участке по адресу: _________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (город, район, улица, номер участка)

сроком на ________ месяца(ев).

     Строительство (реконструкция) будет осуществляться на основании

_________________________________________________________________________

__________________________ от "___" _________________ г. N _____________.

 (наименование документа)

Право на пользование землей закреплено

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (наименование документа)

от "___" ____________________ г. N __________.

     Проектная документация на строительство объекта разработана

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "___" _________________ г. N __________________________, и согласована

в установленном порядке с заинтересованными организациями:

     - положительное заключение государственной экспертизы получено

за N ________________________________ от "___" _______________________ г.

     Проектно-сметная документация утверждена за N ______________________

от "___" _______________________ г.

     Дополнительно информируем:

     Финансирование   строительства  (реконструкции)  застройщиком  будет

осуществляться __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (банковские реквизиты и номер счета)

     Работы  будут  производиться  подрядным  (хозяйственным)  способом в

соответствии с договором от "___" _________________ 20__ г. N ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование организации, ИНН

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   юридический и почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

     Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "___" ________________________ г. N _____________.

     Производителем работ приказом __________ от "___" _______________ г.

N _____________ назначен

_________________________________________________________________________

               (должность, фамилия, имя, отчество)

имеющий _________________________ специальное образование и стаж работы в

           (высшее, среднее)

строительстве  __________ лет.

Строительный контроль в соответствии с договором от "___" ____________ г.

N _____________ будет осуществляться

_________________________________________________________________________

       (наименование организации, ИНН, юридический и

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование документа и организации, его выдавшей)

N __________ от "___" ________________________ г.

     Обязуюсь  обо всех изменениях,  связанных с приведенными в настоящем

заявлении сведениями, сообщать в

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование уполномоченного органа)

Представлены следующие документы
1
2
3
Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата
Данные представителя (уполномоченного лица)
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)
Вид
Серия					Номер
Выдан								Дата выдачи
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
Индекс					Регион
Район					Населенный пункт
Улица
Дом					Корпус			Квартира
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
Индекс					Регион
Район					Населенный пункт
Улица
Дом					Корпус			Квартира
Контактные данные

______________________________     ______________________________________

            Дата                                  Подпись/ФИО

------------------------------

*(1) Поле заполняется, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

*(2) Поле заполняется, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

*(3) Заголовок зависит от типа заявителя

*(4) Заголовок зависит от типа заявителя