Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 1
к административному регламенту
Реквизиты заявителя
(наименование, адрес (местонахождение) -
для юридических лиц, Ф.И.О., адрес
места жительства - для индивидуальных
предпринимателей и физических лиц)
Исх. от ______________ N _________________
поступило в ______________________________
дата __________________ N ________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам крупногабаритного и (или) тяжеловесного транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов
Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства | ||||||
| ||||||
| ||||||
ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства |
|
|||||
Маршрут движения | ||||||
| ||||||
Вид перевозки (межрегиональная, местная) |
|
|||||
На срок |
с |
|
по |
|
||
На количество поездок |
|
|||||
Характеристика груза: |
Делимый |
да |
нет |
|||
Наименование* |
Габариты |
Масса |
||||
|
|
|
||||
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)) | ||||||
| ||||||
Параметры транспортного средства (автопоезда) | ||||||
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т) |
|
Масса тягача (т) |
Масса прицепа (полуприцепа) (т) |
|||
|
|
|
||||
Расстояния между осями |
|
|||||
Нагрузки на оси (т) |
|
|||||
Габариты транспортного средства (автопоезда) | ||||||
Длина (м) |
Ширина (м) |
Высота (м) |
Минимальный радиус поворота с грузом (м) |
|||
|
|
|
|
|||
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия) |
|
|||||
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час) |
|
|||||
Банковские реквизиты |
|
|||||
| ||||||
Оплату гарантируем | ||||||
|
|
|
||||
(должность) |
(подпись) |
Ф.И.О. |
_____________________________ МП
* В графе указывается полное наименование груза, основные характеристики, марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления).
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.