Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на установку
и эксплуатацию рекламной конструкции"

                                        Руководителю ____________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        от ______________________________

                                        (фамилия, имя отчество заявителя;

                                        _________________________________

                                          наименование юридического лица,

                                        _________________________________

                                                 в лице - должность, ФИО)

                                        _________________________________

                                        телефон _________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  выдать  разрешение  на  установку  и  эксплуатацию  рекламной

конструкции.

     Тип наружной рекламы: ______________________________________________

     Габариты (м): ширина _________________ высота ______________________

количество сторон _______________________

     Материалы, применяемые при изготовлении: ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Рекламная конструкция устанавливается по адресу: ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения  об  объекте  недвижимости,   к   которому   присоединяется

рекламная конструкция:

     Кадастровый номер: _________________________________________________

     Условный номер: ____________________________________________________

     Вид объекта: _______________________________________________________

     Площадь: ___________________________________________________________

     ОКАТО: _____________________________________________________________

     Данные о заявителе (в случае отсутствия поставить прочерк):

     1. Адрес регистрации по месту жительства (для физических лиц):

_________________________________________________________________________

     2. Наименование организации (для юридических лиц): _________________

_________________________________________________________________________

     3. Почтовые реквизиты: _____________________________________________

     4. Контактные телефоны: ____________________________________________

     5. ИНН: ____________________________________________________________

     6. ОГРН: ___________________________________________________________

     7. ОГРНИП: _________________________________________________________

     8. Дата государственной регистрации: _______________________________

     Сведения  о  договоре  на   установку   и   эксплуатацию   рекламной

конструкции:

     Стороны договора:___________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дата заключения договора: __________________________________________

     Срок заключения договора: __________________________________________

     Дополнительная информация: _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению приложены следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Способ направления результата/ответа

     (лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением)

_________________________________________________________________________

     1) (если  в  поле  "Способ  направления   результата/ответа"  выбран

вариант "уполномоченному лицу"):

     Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность:

     Документ ______________________ серия __________ N _________________

Дата выдачи ____________________ Выдан __________________________________

_________________________________________________________________________

     контактный телефон: ________________________________________________

     реквизиты доверенности (при наличии доверенности): _________________

_________________________________________________________________________

     2) Почтовый адрес, по которому необходимо направить  результат/ответ

(если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран  вариант

"почтовым отправлением"):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" _______________ ______ г.  _______________________________________

        (дата)          (подпись заявителя; печать - для юридических лиц)

Примечание: Заявление действительно в течение одного месяца со дня подачи. На каждую рекламную конструкцию подается отдельное заявление.