Приложение N 2. Согласие на назначение и выплату социальной выплаты

Приложение N 2
к Порядку и условиям назначения
и выплаты государственной
социальной помощи - социальной
выплаты в виде компенсации
размера страховой премии по
договору имущественного страхования

(форма)

    /----------------\   /----------------------------------------------\

    |N запроса |     |   |                                              |

    \----------------/   \----------------------------------------------/

                                   (Орган, обрабатывающий запрос на

                                         предоставление услуги)

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                                  СОГЛАСИЕ

                на назначение и выплату социальной выплаты

Я (Мы),

1) Гр. __________________________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________ (дата,

                          год и место рождения)

_________________________________ серия __________________, N __________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный _________________________________________ "_____" ________ года,

зарегистрированный(ая) по адресу:

________________________________________________________________________;

2) Гр. __________________________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________ (дата,

                          год и место рождения)

_________________________________ серия __________________, N __________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный _________________________________________ "_____" ________ года,

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________;

3) Гр. __________________________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________ (дата,

                          год и место рождения)

_________________________________ серия __________________, N __________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный _________________________________________ "_____" ________ года,

зарегистрированный(ая) по адресу:_______________________________________,

за  себя  лично  и за своего(ю)    несовершеннолетнего(юю)   сына (дочь),

гр. РФ _________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                       (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N ______, выдано

____________________, зарегистрированных по адресу: ____________________,

в  связи с обращением   заявителя   за  назначением и выплатой социальной

выплаты даем свое согласие ______________________________________________

                                            (Ф.И.О. заявителя)

получить  социальную выплату   в   полном  размере, установленном Законом

Республики Коми.

     Подписи:

1) ___________________________/______________________/___________________

         (подпись)              (расшифровка подписи)           (дата)

2) ___________________________/______________________/___________________

         (подпись)              (расшифровка подписи)           (дата)

3) ___________________________/______________________/___________________

         (подпись)              (расшифровка подписи)           (дата)

4) ___________________________/______________________/___________________

         (подпись)              (расшифровка подписи)           (дата)