Приложение 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление пользователям
автомобильных дорог информации о
состоянии автомобильных дорог
местного значения"

                                               Руководителю администрации

                                        MP "Усть-Вымский" _______________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        от ______________________________

                                        (фамилия, имя отчество заявителя)

                                        _________________________________

                                                       (адрес проживания)

                                        _________________________________

                                        телефон _________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить информацию о

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Данные о заявителе (в случае отсутствия поставить прочерк):

     1. Адрес регистрации по месту жительства (для физических лиц):

_________________________________________________________________________

     2. Наименование организации (для юридических лиц):

_________________________________________________________________________

     3. Почтовые реквизиты:

_________________________________________________________________________

     4. Контактные телефоны:

_________________________________________________________________________

     5. ИНН: ____________________________________________________________

     6. ОГРН: ___________________________________________________________

     7. ОГРНИП: _________________________________________________________

     8. Дата государственной регистрации: _______________________________

     9. Страна регистрации (инкорпорации): ______________________________

     К заявлению приложены следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Способ направления результата/ответа

     (лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением)

_________________________________________________________________________

     1) (если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"   выбран

вариант "уполномоченному лицу"):

     Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность:

     Документ ___________________ серия __________ N _______________ Дата

выдачи ___________________ Выдан ________________________________________

_________________________________________________________________________

     контактный телефон: ________________________________________________

     реквизиты доверенности (при наличии доверенности): _________________

_________________________________________________________________________

     2) Почтовый адрес, по которому необходимо направить  результат/ответ

(если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран  вариант

"почтовым отправлением"):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" _______________ _____ г.              _____________________________

          (дата)                                  (подпись заявителя;

                                            печать - для юридических лиц)