Приложение N 2. Заявление о предоставлении информации об объектах недвижимого имущества, предназначенного для сдачи в аренду

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление информации
об объектах недвижимого имущества,
находящегося в муниципальной
собственности и предназначенного
для сдачи в аренду"

                                              Руководителю администрации

                                                       МР "Усть-Вымский"

                                      ___________________________________

                                      от ________________________________

                                       (фамилия, имя отчество заявителя;

                                      ___________________________________

                                         наименование юридического лица,

                                      ___________________________________

                                            в лице - должность, ФИО)

                                      ___________________________________

                                      (адрес проживания; местонахождения)

                                      ___________________________________

                                      телефон ___________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ                              

Лист N ____________			Всего листов _______________
1. ЗАЯВЛЕНИЕ			2. Заполняется специалистом органа, осуществляющего предоставление муниципальной услуги 2.1. Порядковый N записи ____________ 2.2. Количество: документов _________/листов из них _____________ 2.3. Ф.И.О. специалиста ________ ________________________________ 2.4. Дата "___" _____________ ______ г. время ___________________
1.1. Прошу предоставить информацию об объектах недвижимого имущества, предназначенного для сдачи в аренду: _______________________________________________________________________
2. СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ (ПРЕДСТАВИТЕЛЕ)
Фамилия
Имя
Отчество
Паспорт ________________ выдан ________________________________________ ___________________________________________ дата выдачи _______________ ИНН ___________________________ ОГРНИП ________________________________
Полное наименование юридического лица
ИНН			ОГРН
Дата государственной регистрации
3. ДОКУМЕНТЫ, ПРИЛАГАЕМЫЕ К ЗАЯВЛЕНИЮ (в ячейках указывается количество листов в документах, прилагаемых к заявлению)
1)
2)
3)
4. АДРЕСА И ТЕЛЕФОНЫ ЗАЯВИТЕЛЯ (ПРЕДСТАВИТЕЛЯ)
		Заявитель		Представитель
Телефон:
E-mail:
Почтовый адрес:

     К заявлению приложены следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Способ направления результата/ответа

(лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением) ____________________

_________________________________________________________________________

1)  (если  в  поле  "Способ направления результата/ответа" выбран вариант

"уполномоченному лицу"):

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Документ __________________________ серия __________ N __________________

Дата выдачи ____________________ Выдан __________________________________

_________________________________________________________________________

контактный телефон: _____________________________________________________

реквизиты доверенности (при наличии доверенности): ______________________

_________________________________________________________________________

2) Почтовый адрес, по которому необходимо направить результат/ответ (если

в  поле  "Способ  направления результата/ответа" выбран вариант "почтовым

отправлением"):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" ________________ ______ г. _______________________________________

          (дата)                           (подпись заявителя;

                                      печать - для юридических лиц)