Приложение N 1. Заявление о назначении пенсии за выслугу лет

Приложение N 1

к Правилам пенсионного обеспечения

депутатов, членов выборного органа

местного самоуправления, выборных

должностных лиц местного самоуправления,

осуществлявших свои полномочия на

постоянной основе в муниципальном

образовании городского округа "Сыктывкар"

                              Руководителю  администрации  муниципального

                              образования  городского округа "Сыктывкар"

                              ___________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

                              от ________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                  наименование  муниципальной должности

                              на день прекращения полномочий (увольнения)

                                                 заявителя)

                              Домашний адрес ____________________________

                              __________________________________________,

                              телефон __________________________________.

                              Паспорт серия __________ N _______________,

                              кем и когда выдан _________________________

                              __________________________________________.

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии  с  Законом Республики Коми от 30.04.2008 N 24-РЗ "О

пенсионном   обеспечении  депутатов,  членов  выборного  органа  местного

самоуправления,  осуществляющих  свои  полномочия  на  постоянной основе"

прошу  назначить  мне  пенсию за выслугу лет (в новом размере) к трудовой

пенсии    по   старости (инвалидности),   назначенной  в  соответствии  с

законодательством  Российской  Федерации  о  трудовых  пенсиях  (досрочно

оформленной  в  соответствии  с Законом Российской Федерации "О занятости

населения в Российской Федерации" (нужное подчеркнуть).

     Трудовую пенсию ____________________________________________________

                                          (вид пенсии)

получаю в ______________________________________________________________.

               (наименование органа, выплачивающего трудовую пенсию)

     При  наступлении  обстоятельств,  влекущих  за собой приостановление

или  прекращение  выплаты  пенсии  за  выслугу  лет,  а также влияющих на

размер    пенсии    за   выслугу  лет  и  порядок  ее  выплаты,  обязуюсь

безотлагательно    сообщить    об  этом  в  администрацию  муниципального

образования городского округа "Сыктывкар".

     В  случае  переплаты  пенсии  за  выслугу  лет  обязуюсь  возвратить

переплаченную сумму.

     СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

     Сообщаю,  что  все  представленные мною персональные данные являются

полными  и  точными,  и  для  их  подтверждения  я  должен(а) представить

соответствующие документы.

     На    основании   Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных          данных"         настоящим         я        разрешаю

_________________________________________________________________________

     (наименование  и адрес органа местного самоуправления)

запрашивать у третьих  лиц  (организаций, государственных органов и  др.)

дополнительные сведения, необходимые для назначения и выплаты  мне пенсии

за выслугу лет.

     Я  согласен(на),  что мои персональные данные, в том числе: фамилия,

имя,   отчество,  год,  месяц,  дата  и  место  рождения,  адрес,  другая

информация будут обрабатываться, храниться, комплектоваться, учитываться,

использоваться,  в  том  числе  передаваться  государственным  органам  и

органам  местного самоуправления как с применением средств автоматизации,

так  и без их применения, с целью принятия решения о назначении пенсии за

выслугу  лет  и  ее  выплате  в соответствии с Законом Республики Коми от

30.04.2008  N 24-РЗ "О пенсионном обеспечении депутатов, членов выборного

органа    местного  самоуправления,  осуществляющих  свои  полномочия  на

постоянной основе" сроком до минования надобности.

     К заявлению приложены:

1) копия паспорта;

2)    копии   трудовой   книжки,   военного   билета,   справок   и  иных

документов,  подтверждающих  стаж  гражданской  службы  Республики  Коми,

дающий право на назначение пенсии за выслугу лет;

3)  справка  территориального   органа    Пенсионного   фонда  Российской

Федерации,   выплачивающего  трудовую  пенсию,  о  назначении  (досрочном

оформлении)  трудовой  пенсии  по  старости  (инвалидности)  с  указанием

федерального  закона,  в  соответствии  с которым она назначена (досрочно

оформлена),  даты  ее  назначения  (досрочного  оформления)  и  срока, на

который назначена трудовая пенсия.

     С  условиями,  правилами  и  сроками  выплаты  пенсии за выслугу лет

ознакомлен(а).

     "___" _______________ 20___ г. ___________________

                                    (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "___" _______________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

  (подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника органа местного

         самоуправления, уполномоченного регистрировать заявления)

Штамп

_________________________________________________________________________

                             Расписка-уведомление

     Заявление гр. ______________________________________________________

о назначении пенсии за выслугу лет принято ______________________________

                                           (наименование органа местного

                                           самоуправления, дата принятия)

________________________________________________________________________.

     К заявлению приложены документы, необходимые для принятия решения  о

назначении пенсии за выслугу лет, на _____ листах.

     Для  принятия  решения о назначении пенсии за выслугу лет необходимо

дополнительно представить: ______________________________________________

                                       (перечислить документы)

_________________________________________________________________________

  (подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника органа местного

         самоуправления, уполномоченного регистрировать заявления)