Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту

              Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                                  (установленная)

                                    Главе администрации МО ГО "Сыктывкар"

                       /------------------------------------------------\

                       |От:                                             |

                       |------------------------------------------------|

                       |ИНН:                                            |

                       |------------------------------------------------|

                       |Юр. адрес:                                      |

                       |------------------------------------------------|

                       |Почт. адрес:                                    |

                       \------------------------------------------------/

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     1.   Прошу   выдать Разрешение на установку и эксплуатацию рекламной

конструкции в г. Сыктывкаре _____________________________________________

                                       (тип рекламной конструкции)

_________________________________________________________________________

                          (количество сторон)

_________________________________________________________________________

             (площадь информационного поля каждой из сторон)

     2. _________________________________________________________________

                    (адрес места установки рекламной конструкции)

     3. _________________________________________________________________

     (правообладатель здания, строения, сооружения, земельного участка, к

                 которому присоединяется рекламная конструкция)

     4. Руководитель организации владельца рекламной конструкции:

__________________________________________________ тел.: ________________

     5. Ответственный представитель владельца рекламной конструкции:

__________________________________________________ тел.: ________________

     6. Изготовитель рекламной конструкции:

__________________________________________________ тел.: ________________

     7. Разработчик и N проекта:

__________________________________________________ тел.: ________________

     8. Общая площадь информационных полей принадлежащих мне и моим

                                                      /-----\

аффилированным лицам рекламных конструкций составляет |     | кв. м

                                                      \-----/

     9. К заявке прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10. С требованиями и   условиями   Правил  установки  и эксплуатации

рекламных  конструкций  на  территории   МО ГО   "Сыктывкар"  ознакомлен,

согласен,   об    ответственности    за    их  нарушение предупрежден, за

достоверность   всех   предоставленных   данных  и документов несу полную

ответственность.

     "___" __________ 20__ г.                      Подпись ______________

                                                              М.П.