Приложение N 3. Заявление о заключении социального контракта, назначении и выплате пособия на основании социального контракта

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению
и выплате государственной
социальной помощи
в виде пособия
на основании
социального контракта

                     Государственное учреждение Республики Коми "Центр по

                                     предоставлению государственных услуг

                                      в сфере социальной защиты населения

                                     ___________________________________"

                                                (название города, района)

                           ЗАЯВЛЕНИЕ 

             о заключении социального контракта, 

     назначении и выплате пособия на основании социального контракта

     1. От (фамилия, имя, отчество) ____________________________________.

     Прошу    заключить    со    мной  социальный  контракт  и  назначить

государственную    социальную    помощь   в  виде  пособия  на  основании

социального контракта.

     2.    Все    неработающие    совершеннолетние    члены   моей  семьи

трудоспособного    возраста   согласны  на  заключение  мною  социального

контракта:

     1. ______________________________ _______________ (подпись).

                  (Ф.И.О.)

     2. ______________________________ _______________ (подпись).

                  (Ф.И.О.)

     3. ______________________________ _______________ (подпись).

                  (Ф.И.О.)

     4. ______________________________ _______________ (подпись).

                  (Ф.И.О.)

     5. ______________________________ _______________ (подпись).

                  (Ф.И.О.)

     3. Сведения о семье:

	Дата рождения, полный возраст	Наличие инвалидности (группа)	Наличие регистрации в органах службы занятости в целях поиска работы (дата регистрации)
Заявитель
Отношение к заявителю
Супруг (супруга)
Ребенок
Другие родственники

     4.  Я  предупрежден(на)  об  ответственности  за  сокрытие доходов и

предоставление  документов  с заведомо неверными сведениями, влияющими на

назначение  и  выплату пособия на основании социального контракта. Против

проверки  предоставленных мной сведений и посещения семьи представителями

органа социальной защиты населения не возражаю.

     5.    Выплату  пособия  на  основании  социального  контракта  прошу

осуществлять:

     1) через отделение федеральной почтовой связи _____________________;

     2) финансово-кредитное учреждение _________________________________,

     отделение N _____________________ филиала N _______________________,

     на счет N _________________________________________________________.

     6.  Я  предупрежден(а), что выплата пособия на основании социального

контракта  прекращается,  а  средства,  выплаченные  в  виде  пособия  на

основании  социального контракта с начала действия социального контракта,

возмещаются центру в случаях:

     2)    нецелевого  использования  пособия  на  основании  социального

контракта;

     3)    невыполнения   мною  условий  социального  контракта  и  (или)

программы социальной адаптации;

     4)   увольнения  с  рабочего  места,  на  которое  я  трудоустроился

(трудоустроилась)    в    период    действия  социального  контракта,  за

исключением  увольнения  по  основаниям,  предусмотренным  пунктами  1, 2

статьи 81 Трудового кодекса Российской Федерации.

"__" ____________ 20___ г.                Подпись заявителя ____________.

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                              7. РАСПИСКА

Заявление гр. ___________________________________________________________

принял специалист _____________________________________________ (Ф.И.О.).

Заявление зарегистрировано "__" __________ 20__ г. N _________.