Приложение N 2. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту

             Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                              (рекомендуемая)

                                       Главе администрации муниципального

                                            образования городского округа

                                                              "Сыктывкар"

                                       __________________________________

                                      (для юридических лиц - наименование

                                          организации, юридический адрес,

                                                     контактные телефоны)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       ИНН юридического лица ____________

                               Заявление

_________________________________________________________________________

                 (полное наименование юридического лица)

в лице __________________________________________________________________

            (Ф.И.О., должность лица, уполномоченного заявителем)

действующего на основании _______________________________________________

                (номер и дата документа, подтверждающего полномочия лица)

просит   Администрацию   муниципального   образования  городского  округа

"Сыктывкар"   предоставить   в   безвозмездное  пользование муниципальное

имущество _______________________________________________________________

                               (наименование, характеристика)

расположенное по адресу: ________________________________________________

общей площадью ___________________________________________________ кв. м.

сроком ___________ или на период с "___" __________ 20___ г.  по  "_____"

___________ 20__ г.

для использования _______________________________________________________

и заключить договор безвозмездного пользования

Контактная информация: __________________________________________________

              (юридический адрес; почтовый адрес; номер телефона; E-mail)

Банковские реквизиты: ___________________________________________________

р/с _____________________________________________________________________

к/с _____________________________________________________________________

ИНН/КПП _________________________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

________________________ тел. ________________ факс _____________________

М.П.       (Ф.И.О.)

"___" ____________ 20___ г.                     _______________ (подпись)

Подпись сотрудника, принявшего документы

________________________________/________________________________________

      (подпись сотрудника)                       (Ф.И.О.)