Приложение N 3. Заявление на предоставление государственной услуги (для физического лица)

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 21 июля 2017 г. - Приказ Министерства труда, занятости и социальной защиты Республики Коми от 5 июля 2017 г. N 1237

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по возмещению
беременным женщинам,
проживающим в труднодоступных
местностях Республики Коми,
расходов на проезд
в медицинские организации,
подведомственные органам
исполнительной власти
Республики Коми, оказывающие
медицинскую помощь
в период беременности и родов,
к месту консультации,
родоразрешения и обратно

С изменениями и дополнениями от:

18 сентября 2014 г., 16 марта 2016 г., 5 июля 2017 г.

(форма)

/------------------------------------\ В ГБУ РК "Центр по предоставлению

| N запроса      |                   | государственных услуг в сфере

\------------------------------------/ социальной защиты населения"

                                       _________________________________"

                                           (наименование города, района)

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Контактные данные

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  предоставить    государственную    услугу:   возмещение беременным

женщинам,  проживающим  в  труднодоступных  местностях  Республики  Коми,

расходов  на  проезд  в медицинские организации, подведомственные органам

исполнительной  власти  Республики Коми, оказывающие медицинскую помощь в

период  беременности  и  родов,  к  месту  консультации, родоразрешения и

обратно.

Подтверждаю,    что    мне    разъяснена      необходимость     обработки

персональных  данных в соответствии с требованиями Федерального закона от

27.07.2006 г.  N 152-ФЗ  "О персональных данных" и Федерального закона от

27.07.2010 г.  N 210-ФЗ  "Об организации предоставления государственных и

муниципальных услуг".

Я    предупрежден(а),   что    выплата,    предоставленная   неправомерно

вследствие    представления    мною    документов  с  заведомо  неверными

сведениями,  сокрытия данных, влияющих на ее назначение или на исчисление

ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

Способ уведомления о принятом решении (нужное подчеркнуть)	1) при личном обращении в ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"; 2) почтовым отправлением; 3) по адресу электронной почты _______________________________ (указать электронный адрес)
Выплату прошу произвести через	1) организацию почтовой связи ______________________ 2) кредитную организацию __________________________ отделения __________________ филиала _______________ расчетный (лицевой) счет ___________________________ 3) через кассу центра по предоставлению государственных услуг (в случае представления документов в декабре 2018 года)

Представлены следующие документы

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату
1.
2.
3.
4.

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Контактные данные

______________________  _____________________________________

         Дата                        Подпись/ФИО

-------------------------------------------------------------------------

                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление и документы гр. __________________________________________

на  предоставление  государственной    услуги:    возмещение   беременным

женщинам,  проживающим  в  труднодоступных  местностях  Республики  Коми,

расходов  на  проезд  в медицинские организации, подведомственные органам

исполнительной  власти  Республики Коми, оказывающие медицинскую помощь в

период  беременности  и  родов,  к  месту  консультации, родоразрешения и

обратно принял специалист:

_________________________________________________________________________

     (подпись)                 (расшифровка подписи специалиста)

                      Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату

Срок принятия решения
Контактный телефон ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения ______________________________________"
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)