Приложение N 3. Заявление на предоставление государственной услуги

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению и выплате
республиканской денежной выплаты
лицам, родившимся и проживавшим
на территории СССР в период
с 22 июня 1928 года по 3 сентября
1945 года, в связи с празднованием
Дня Победы в Великой Отечественной
войне 1941 - 1945 годов

(форма)

/--------------\

|N      |      |  В ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных

|запроса|      |  услуг в сфере социальной защиты населения"

\--------------/  _________________________________________________

                          (наименование города, района)

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить государственную услугу: назначение и выплата республиканской денежной выплаты лицам, родившимся и проживавшим на территории СССР в период с 22 июня 1928 года по 3 сентября 1945 года, в связи с празднованием Дня Победы в Великой Отечественной войне 1941 - 1945 годов.

Подтверждаю, что мне разъяснена необходимость обработки персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона от 27.07.2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

Я предупрежден(а), что выплата, предоставленная неправомерно вследствие представления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на ее назначение и выплату или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

Способ уведомления о предоставлении (об отказе в предоставлении) (нужное подчеркнуть)	1) при личном обращении в центр (ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"); 2) почтовым отправлением; 3) по адресу электронной почты _________________________.                                   (указать электронный адрес)
Выплату прошу произвести через	1) организацию почтовой связи ______________________
	2) кредитную организацию отделения ___________________ филиала ___________________________________________ расчетный (лицевой) счет

Представлены следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Контактные данные

(Дата)		(Подпись/ФИО)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. ______________________________________________ на предоставление государственной услуги: назначение и выплата республиканской денежной выплаты лицам, родившимся и проживавшим на территории СССР в период с 22 июня 1928 года по 3 сентября 1945 года, в связи с празднованием Дня Победы в Великой Отечественной войне 1941 - 1945 годов принял специалист:

_________________________________________________________________________

       (подпись)              (расшифровка подписи специалиста)

Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату

Срок принятия решения
Контактный телефон ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)