Приложение N 1. Заявление об оказании бесплатной юридической помощи

Утверждено
приказом Министерства
юстиции Республики Коми
от 22 декабря 2017 г. N 289-од
(приложение N 1)

(форма)

Заявление зарегистрировано		______________________________________ ______________________________________
N ___ от _____-_______-____________ года
________________ ______________________ (подпись)        (расшифровка подписи)		(учреждение, на которое Правительством Республики Коми возложены функции государственного юридического бюро) от ______________________________________ ______________________________________
		(фамилия, имя, отчество гражданина*(1))
		проживающего(ей) по адресу: _________________ ______________________________________
		тел. ______________________________________ ______________________________________
		(наименование, серия (при наличии), номер документа, удостоверяющего личность гражданина)
		выдан ______________________________________ ______________________________________
		(наименование органа, выдавшего документ, дата его выдачи)
		в лице представителя*(3) ______________________ ______________________________________
		(фамилия, имя, отчество представителя *(2))
		проживающего(ей) по адресу: _________________ ______________________________________
		тел. ______________________________________ (_____________________________________
		(наименование, серия (при наличии), номер документа, удостоверяющего личность гражданина)
		выдан ______________________________________ ______________________________________
		(наименование органа, выдавшего документ, дата его выдачи)

Заявление
об оказании бесплатной юридической помощи

     В соответствии с Федеральным законом от 21 ноября  2011 г.  N 324-ФЗ

"О   бесплатной  юридической  помощи  в  Российской  Федерации" и Законом

Республики Коми от 27 февраля  2012 г.  N 9-РЗ  "О  вопросах  обеспечения

граждан бесплатной юридической помощью в Республике Коми" прошу оказать

мне бесплатную юридическую помощь в виде*(4) ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

по вопросу*(5) __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Я ознакомлен(а) с установленным перечнем категорий граждан, имеющих право на получение бесплатной юридической помощи в рамках государственной системы бесплатной юридической помощи, и случаями оказания такой помощи.

     В подтверждение наличия права на  получение  бесплатной  юридической

помощи представляю ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование документа, подтверждающего право на получение бесплатной

                          юридической помощи)

_________________________________________________________________________

   (наименование органа, выдавшего этот документ, дата его выдачи)

_________________________________________________________________________

До подписания настоящего заявления я был(а) ознакомлен(а) с порядком обработки персональных данных и в установленном порядке дал(а) свое согласие на обработку своих персональных данных.

Настоящим подтверждаю свое согласие на привлечение в соответствии с частью 2 статьи 17 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 324-ФЗ "О бесплатной юридической помощи в Российской Федерации" для оказания мне бесплатной юридической помощи адвоката, являющегося участником государственной системы бесплатной юридической помощи на территории Республики Коми, с направлением ему копий документов.

"____" ___________ 20_______ г.            ___________ ___________________

                                            (подпись)  (фамилия, инициалы)

Устная консультация получена:      _____________ ________________________

                                       (дата)       (подпись гражданина)

Примечания:

*(1) - Отчество указывается при наличии.

*(2) - Отчество указывается при наличии.

*(3) - Заполняется при обращении представителя гражданина с приложением документов, подтверждающих полномочия на представление интересов гражданина.

*(4) - Указывается вид юридической помощи (правовое консультирование в устной и письменной форме; составление заявления, жалобы, ходатайства или другого документа правового характера; представление интересов заявителя в судах, государственных и муниципальных органах или иных организациях).

*(5) - Указывается краткое описание обстоятельств, в связи с которыми требуется оказание бесплатной юридической помощи. При необходимости дополнительное описание обстоятельств может быть изложено на дополнительном листе (листах), также подписываемых заявителем и являющихся неотъемлемой частью заявления.