Приложение N 4-1. Образец согласия на обработку персональных данных несовершеннолетних членов семьи заявителя

Информация об изменениях:

Приказом Агентства Республики Коми по социальному развитию от 23 октября 2013 г. N 2232 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4-1

к Административному регламенту

предоставления государственной

услуги по предоставлению мер

социальной поддержки по оплате

жилого помещения и коммунальных услуг

отдельным категориям граждан

С изменениями и дополнениями от:

23 октября 2013 г.

                               Образец

    согласия на обработку персональных данных несовершеннолетних 

                       членов семьи заявителя

Я, гр. __________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                     (дата, год и место рождения)

_________________________________________ серия _______, N _____________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный ________________________________________ "___" ___________ года,

зарегистрированный(ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

за своего(ю) несовершеннолетнего(юю)

1) сына (дочь) _________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                     (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N _____________,

выдано _____________________________, зарегистрированного(ой)  по адресу:

________________________________________________________________________,

2) сына (дочь) _________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                      (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N _____________,

выдано _____________________________, зарегистрированного(ой)  по адресу:

________________________________________________________________________,

3) сына (дочь) _________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                     (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N _____________,

выдано _____________________________, зарегистрированного(ой)  по адресу:

________________________________________________________________________,

в связи с обращением за   предоставлением   государственной   услуги, даю

согласие  Агентству    Республики    Коми    по    социальному  развитию,

расположенному по адресу:   г. Сыктывкар,   ул. Интернациональная,   174,

его  территориальным  органам,  ГБУ  РК   "Центр    по     предоставлению

государственных услуг в сфере социальной защиты населения"

_________________________________________________________________________

                       (наименование и адрес)

на   автоматизированную,   а   также     без     использования    средств

автоматизации, обработку моих персональных   данных  в   соответствии   с

требованиями  Федерального  закона    от    27.07.2006 г.  N 152-ФЗ    "О

персональных данных" и   Федерального  закона  от  27.07.2010 г. N 210-ФЗ

"Об организации предоставления государственных и муниципальных  услуг"  с

целью предоставления государственной услуги.

         Настоящее  согласие  действует  со  дня подписания до дня отзыва

в письменной форме.

          Подпись:

____________________________/___________________________/______________

(подпись совершеннолетнего       (расшифровка подписи)       (дата)

       члена семьи)