Приложение N 3. Заявление на предоставление государственной услуги (для физического лица)

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 5 ноября 2015 г. - Приказ Министерства труда и социальной защиты Республики Коми от 20 октября 2015 г. N 2124

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления государственной

услуги по предоставлению мер

социальной поддержки по оплате

жилого помещения и коммунальных услуг,

в том числе компенсации стоимости

твердого топлива, отдельным категориям граждан

С изменениями и дополнениями от:

31 марта 2014 г., 4 июня, 20 октября 2015 г.

/-----------------------------\

|     N запроса     |         |

\-----------------------------/ _________________________________________

                                     (орган, обрабатывающий запрос на

                                          предоставление услуги)

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Контактные данные

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить государственную услугу _______________________________

                                    (наименование государственной услуги)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В виде (связи) __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подтверждаю,    что    мне    разъяснена    необходимость  обработки

персональных  данных  в  соответствии  с требованиями Федерального закона

от   27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона

от  27.07.2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных

и муниципальных услуг".

     Я  предупрежден (а),  что  государственная  услуга,  предоставленная

неправомерно    вследствие   представления  мною  документов  с  заведомо

неверными  сведениями,  сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату

государственной  услуги  или  на  исчисление  ее  размера, взыскивается в

установленном законодательством порядке.

     Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

     Обязуюсь    в    течение   10  рабочих  дней  сообщить  в  центр  по

предоставлению  государственных  услуг обо всех обстоятельствах, влекущих

изменение  размера  денежной  компенсации  или прекращение предоставления

мер  социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг

(изменения  в  составе семьи, изменения места жительства, изменения счета

в финансово-кредитном учреждении и др.).

Способ получения уведомления о принятом решении (нужное подчеркнуть)

а) при личном обращении (ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" или МФЦ); б) почтовым отправлением; в) по адресу электронной почты; г) через личный кабинет на портале государственных и муниципальных услуг (функций)

Выплату прошу произвести через

организацию почтовой связи ______________________________________________ ________________________________________________________________________ кредитную организацию ________________________________________________________________________ отделение _____________________ филиала ________________________________ расчетный (лицевой) счет ________________________________________________ кассу ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" ______________________________________________________ (наименование города, района)

Представлены следующие документы

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату
1.
2.
3.
4.

Место получения результата предоставления услуги

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Контактные данные

Члены семьи, получающие меры социальной поддержки из бюджетов всех уровней:

N п/п	Ф.И.О. (полностью)	Степень родства	Дата рождения	Предоставляются меры социальной поддержки по оплате ЖКУ (указать нормативно-правовой акт, статью)

_____________________________    ________________________________________

           Дата                                 Подпись/ФИО

-------------------------------------------------------------------------

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. _______________________________________________

На предоставление государственной услуги ________________________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование государственной услуги)

В виде (связи) __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

принял специалист:

_________________________________________________________________________

                     (подпись)         (расшифровка подписи специалиста)

Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату

Срок принятия решения
Контактный телефон ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)