Приложение N 3. Заявление на предоставление государственной услуги (для физического лица)

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 17 июня 2016 г. - Приказ Министерства труда, занятости и социальной защиты Республики Коми от 1 июня 2016 г. N 1422

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению
пособия на проведение летнего
оздоровительного отдыха детей
отдельных категорий военнослужащих
и сотрудников некоторых федеральных
органов исполнительной власти,
погибших (умерших), пропавших
без вести, ставших инвалидами
в связи с выполнением задач в
условиях вооруженного конфликта
немеждународного характера в
Чеченской Республике и на
непосредственно прилегающих к ней
территориях Северного Кавказа,
отнесенных к зоне вооруженного
конфликта, а также в связи с
выполнением задач в ходе
контртеррористических операций
на территории Северо-Кавказского
региона, пенсионное обеспечение
которых осуществляется Пенсионным
фондом Российской Федерации

С изменениями и дополнениями от:

22 декабря 2015 г., 1 июня 2016 г.

(Рекомендуемая форма)

/----------------------\

| N запроса |          |  ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных

\----------------------/  услуг в сфере социальной защиты населения"

                          _______________________________________________

                                   (наименование города, района)

Данные заявителя (физического лица,)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить государственную услугу по ____________________________

                                    (наименование государственной услуги)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

По категории:

/--\ /------------------------------------------------------------------\

|  | |ребенок военнослужащего, проходившего военную службу по призыву  и|

|  | |погибшего (умершего), пропавшего без вести, ставшего  инвалидом  в|

|  | |связи  с  выполнением  задач  в  условиях  вооруженного  конфликта|

|  | |немеждународного   характера   в   Чеченской   Республике   и   на|

|  | |непосредственно прилегающих к ней территориях  Северного  Кавказа,|

|  | |отнесенных к зоне  вооруженного  конфликта,  а  также  в   связи с|

|  | |выполнением  задач  в  ходе  контртеррористических     операций на|

|  | |территории Северо-Кавказского региона                             |

\--/ \------------------------------------------------------------------/

/--\ /------------------------------------------------------------------\

|  | |ребенок военнослужащего, проходившего военную службу по контракту,|

|  | |и  сотрудника  органов  внутренних   дел   Российской   Федерации,|

|  | |Государственной  противопожарной  службы  Министерства  Российской|

|  | |Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным  ситуациям  и|

|  | |ликвидации последствий стихийных бедствий,  учреждений  и  органов|

|  | |уголовно-исполнительной системы, погибшего (умершего),  пропавшего|

|  | |без вести, ставшего  инвалидом  в  связи  с  выполнением   задач в|

|  | |условиях  вооруженного  конфликта  немеждународного    характера в|

|  | |Чеченской  Республике  и  на  непосредственно  прилегающих  к  ней|

|  | |территориях Северного  Кавказа,  отнесенных  к  зоне  вооруженного|

|  | |конфликта,  а  также  в  связи  с   выполнением       задач в ходе|

|  | |контртеррористических операций  на  территории  Северо-Кавказского|

|  | |региона, пенсионное обеспечение которых осуществляется  Пенсионным|

|  | |фондом РФ                                                         |

\--/ \------------------------------------------------------------------/

Данные ребенка

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

     Подтверждаю,    что    мне    разъяснена    необходимость  обработки

персональных  данных  в соответствии с требованием Федерального закона от

27.07.2006 г.  N 152-ФЗ  "О персональных данных" и Федерального закона от

27.07.2010 г.  N 210-ФЗ  "Об организации предоставления государственных и

муниципальных услуг".

     Я   предупрежден(а),  что  государственная  услуга,  предоставленная

неправомерно    вследствие  предоставления  мною  документов  с  заведомо

неверными  сведениями,  сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату

государственной  услуги  или  на  исчисление  ее  размера, взыскивается в

установленном законодательством порядке.

     Я согласен(на) проведение проверки представленных мною сведений.

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца после слова "согласен(на)" пропущен предлог "на"

Способ уведомления о принятом решении (нужное подчеркнуть)	а) при личном обращении; б) почтовым отправлением; в) по адресу электронной почты.
Выплату прошу произвести через	организацию федеральной почтовой связи _________________________________________________________________________
	кредитная организация _____________________________________________________
	отделение ______________________ филиал ______________________
	расчетный лицевой счет ___________________________________________________

Представлены следующие документы

N п/п	Наименование документа	Оригинал/копия
1.
2.
3.
4.
5.

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

______________________  _____________________________________

         Дата                        Подпись/ФИО

-------------------------------------------------------------------------

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление и документы гр. __________________________________________

На предоставление государственной услуги ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование государственной услуги)

принял специалист:

_________________________________________________________________________

     (подпись)     (расшифровка подписи специалиста)

Перечень представленных документов

N п/п	Наименование документа	Оригинал/копия
1.
2.
3.
4.
5.

Срок принятия решения
Контактный телефон ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документов	Подпись (фамилия, инициалы)