Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Республики Коми от 23 декабря 2014 г. N 12/508 "Об утверждении порядка занятия народной медициной на территории Республики Коми"
- Приложение N 6. Заявление о переоформлении разрешения на занятие народной медициной на территории Республики Коми
Приложение N 6. Заявление о переоформлении разрешения на занятие народной медициной на территории Республики Коми
Приложение N 6
Утверждена
приказом Министерства здравоохранения
Республики Коми
от 23 декабря 2014 г. N 12/508
Форма
Заявление
о переоформлении разрешения на занятие народной медициной на территории Республики Коми
|
N запроса*(1) |
|
|
|
|
|
|
|
Орган обрабатывающий запрос на предоставление услуги |
Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)*(2)
|
Фамилия |
|
|
|
Имя |
|
|
|
Отчество |
|
|
|
Дата рождения |
|
|
|
Полное наименование индивидуального предпринимателя*(3) |
|
|
|
ОГРНИП*(4) |
|
|
Документ, удостоверяющий личность заявителя
|
Вид |
|
||||
|
Серия |
|
Номер |
|
||
|
Выдан |
|
Дата выдачи |
|
||
Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя*(5)
|
Индекс |
|
Регион |
|
|
Район |
|
Населенный пункт |
|
|
Улица |
|
||
|
Дом |
|
Корпус |
Квартира |
Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес индивидуального предпринимателя*(6)
|
Индекс |
|
Регион |
|
|
Район |
|
Населенный пункт |
|
|
Улица |
|
||
|
Дом |
|
Корпус |
Квартира |
|
Контактные данные |
|
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ*(7)
Прошу переоформить разрешение на занятие народной медициной на
территории Республики Коми N ___ от _____________, выданное Министерством
здравоохранения Республики Коми сроком действия до ___________ в связи с
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(основания для переоформления разрешения на занятие народной медициной)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
по адресу:
_________________________________________________________________________
Представлены следующие документы
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Место получения результата предоставления услуги |
|
|
Способ получения результата |
|
|
|
Данные представителя (уполномоченного лица)
|
Фамилия |
|
|
Имя |
|
|
Отчество |
|
|
Дата рождения |
|
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)
|
Вид |
|
||||
|
Серия |
|
Номер |
|
||
|
Выдан |
|
Дата выдачи |
|
||
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
|
Индекс |
|
Регион |
|
|
Район |
|
Населенный пункт |
|
|
Улица |
|
||
|
Дом |
|
Корпус |
Квартира |
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
|
Индекс |
|
Регион |
|
|
Район |
|
Населенный пункт |
|
|
Улица |
|
||
|
Дом |
|
Корпус |
Квартира |
|
Контактные данные |
|
|
|
*(1) Номер формируется при регистрации в региональной комплексной информационной системе "Госуслуги - Республика Коми"
*(2) Данный блок и все последующие отображаются при необходимости, в соответствии с административным регламентом на оказание услуги
*(3) Поле отображается, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"
*(4) Поле отображается, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"
*(5) Заголовок зависит от типа заявителя
*(6) Заголовок зависит от типа заявителя
*(7) Наполнение блока и состав полей зависят от услуги