Приложение N 8. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 8

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по назначению и выплате ежемесячного

пособия детям отдельных категорий

военнослужащих и сотрудников некоторых

федеральных органов исполнительной

власти, погибших (умерших), пропавших

без вести при исполнении обязанностей

военной службы (служебных обязанностей),

пенсионное обеспечение которых

осуществляется Пенсионным

фондом Российской Федерации

                                СОГЛАСИЕ

                    на обработку персональных данных

Мы,

1) Гр. __________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                      (дата, год и место рождения)

_________________________________________ серия ___________ N __________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный ______________________________________________ "__" ______ года,

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________;

2) Гр. __________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                      (дата, год и место рождения)

_________________________________________ серия ___________ N __________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный ______________________________________________ "__" ______ года,

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________;

3) Гр. __________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                      (дата, год и место рождения)

_________________________________________ серия ___________ N __________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный ______________________________________________ "__" ______ года,

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________;

за своего(ю) несовершеннолетнего(юю) сына (дочь), гр. РФ ________________

________________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                      (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении)) N ____________,

выдано _________________________________________________________________,

зарегистрированных по адресу: __________________________________________,

в связи с обращением заявителя, ________________________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

________________________________________________________________________,

                     (дата, год и место рождения)

паспорт: серия _________, N ________, выдан _____________________________

__________________________________________________ "___" ___________ года

проживающего(ей) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

за предоставлением государственной услуги, даем свое  согласие  Агентству

Республики  Коми  по  социальному  развитию,  расположенному  по  адресу:

г. Сыктывкар, ул. Интернациональная, 174, его территориальным органам, ГУ

РК "Центр по предоставлению  государственных  услуг  в  сфере  социальной

защиты населения"

_________________________________________________________________________

                         (наименование и адрес)

на  обработку  персональных  данных   в   соответствии   с   требованиями

Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных  данных"  и

Федерального   закона   от   27.07.2010 г.   N 210-ФЗ   "Об   организации

предоставления государственных и муниципальных услуг".

     Мы согласны, что персональные данные, в  том  числе:  фамилия,  имя,

отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, семейное, социальное,

имущественное   положение,   образование,   профессия,     доходы, другая

информация будут обрабатываться, храниться, комплектоваться, учитываться,

использоваться,  в  том  числе  передаваться   (территориальным   органам

федеральных органов исполнительной власти, органам исполнительной  власти

Республики Коми, органам местного самоуправления и  другим  организациям)

как с применением средств автоматизации, так и без их применения с  целью

принятия  решения  о  предоставлении  государственных  услуг    сроком до

минования надобности _________________ 20__ года. (или указать срок)

Подписи:

1) ______________/_____________________________________/_________________

     (подпись)           (расшифровка подписи)               (дата)

2) ______________/_____________________________________/_________________

     (подпись)           (расшифровка подписи)               (дата)

3) ______________/_____________________________________/_________________

     (подпись)           (расшифровка подписи)               (дата)

4)______________/_____________________________________/_________________

     (подпись)           (расшифровка подписи)               (дата)